Alimentația nou-nascutului la termen sanatos – Ghid clinic

Mother holding her newborn child. Woman and new born boy relax near the windiow. Mother breast feeding baby. Family at home. Young mother playing whith her newborn son

Alimentația nou-nascutului la termen sanatos – COLECTIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE

Ministerul Sanatații Publice Colegiul Medicilor Asociația de Neonatologie

Comisia Consultativa de din România din România

Pediatrie si Neonatologie

Alimentația nou-nascutului  la termen sanatos

COLECTIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIE

Ghidul 02/Revizia 0 7-8.12.2009

Publicat de Asociația de Neonatologie din România

Editor: Maria Livia Ognean

© Asociația de Neonatologie din România, 2011

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajeaza schimbul liber si punerea la dispoziție în comun a informațiilor si dovezilor cuprinse în acest ghid, precum si adaptarea lor la condițiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiata, reprodusa sau distribuita, fara permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmatoarelor condiții: (a) ghidul sau fragmentul sa nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale, (b) persoanele sau instituțiile care doresc sa copieze, reproduca sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, sa informeze Asociația de Neonatologie din România si (c) Asociația de Neonatologie din România sa fie menționata ca sursa a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sanatații Publice prin Ordinul nr. …….. din …………… si de Colegiul Medicilor prin documentul

  1. ….. din …………………….. si de Asociația de Neonatologie din România în data de ……….

Precizari

Ghidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical sa ia decizii privind îngrijirea nounascuților. Acestea prezinta recomandari de buna practica medicala clinica bazate pe dovezi publicate (literatura de specialitate) recomandate a fi luate în considerare de catre medicii neonatologi si pediatri si de alte specialitați, precum si de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea tuturor nou-nascuților.

Desi ghidurile reprezinta o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționeaza sa înlocuiasca raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicala este un proces integrativ care trebuie sa ia în considerare circumstanțele individuale si opțiunea pacientului sau, în cazul nou-nascutului, a parinților, precum si resursele, caracteristicile specifice si limitarile instituțiilor medicale. Se asteapta ca fiecare practician care aplica recomandarile în

scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmarire, sau în scopul efectuarii unei proceduri clinice particulare sa utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al nounascutului în funcție de particularitațile acestuia, opțiunile diagnostice si curative disponibile.

Instituțiile si persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informațiile conținute în ghid sa fie corecte, redate cu acuratețe si susținute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane si/sau progresele cunostințelor medicale, autorii nu pot si nu garanteaza ca informația conținuta în ghid este în totalitate corecta si completa. Recomandarile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propusa si abordarile terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, recomandarile se bazeaza pe consensul experților din cadrul specialitații. Totusi, acestea nu reprezinta în mod necesar punctele de vedere si opiniile tuturor clinicienilor si nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru o singura modalitate de diagnostic, management, tratament sau urmarire a unui caz sau ca o modalitate definitiva de îngrijire a nou-nascutului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare în funcție de circumstanțele individuale si opțiunea parinților nou-nascutului, precum si de resursele si limitarile specifice ale instituției sau tipului de practica medicala. Acolo unde recomandarile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale si documente medicale, iar motivele modificarilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile si persoanele care au elaborat acest ghid îsi declina responsabilitatea legala pentru orice inacuratețe, informație perceputa eronat, pentru eficacitatea clinica sau succesul oricarui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizarii sau aplicarii lor. De asemenea, ele nu îsi asuma responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sa verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente si sa confirme ca informația conținuta în recomandari, în special dozele medicamentelor, este corecta.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al marcii sau al producatorului, nu constituie sau implica o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fața de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizata în scop publicitar sau în scopul promovarii unui produs.

Opiniile susținute în aceasta publicație sunt ale autorilor si nu reprezinta în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație, ale reprezentanței UNICEF România sau ale Fundației Cred.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire si actualizare continua. Cea mai recenta versiune a acestui ghid poate fi accesata prin internet la adresa …………….

Tiparit la ………..

ISSN …………….

Cuprins:

  1. Introducere
  2. Scop
  3. Metodologia de elaborare

3.1. Etapele procesului de elaborare

3.2. Principii

3.3. Data reviziei

  1. Structura
  2. Alimentația naturala a nou nascutului la termen sanatos

5.1. Definiții si evaluare

5.1.1. Definiții

5.1.2. Beneficiile alimentației naturale

5.1.3. Contraindicațiile alimentației naturale

5.2. Conduita

5.3. Monitorizare

5.3.1. Monitorizarea alaptarii

5.3.2. Monitorizarea starii de bine a copilului alimentat la sân

5.4. Aspecte administrative

5.4.1. Conservarea laptelui uman

5.4.2. Aspecte administrative instituționale

5.5. Bibliografie

5.6. Anexe

5.6.1. Efecte ale medicamentelor administrate mamei care alapteaza

5.6.2. Scorul LATCH de evaluare a eficienței suptului

5.6.3. Semnele unei alaptari eficiente

5.6.4. Semnele unei alaptari ineficiente

5.6.5. Curbele de crestere ale copilului alimentat la sân

5.6.6. Zece pasi pentru succesul alaptarii

5.6.7. Masuri necesare pentru atingerea obiectivelor Strategiei Naționale

de Promovare a Alaptarii a Ministerului Sanatații 2003-2012 ………….

5.6.8. Puncte cheie ale Strategiei Naționale de Promovare a Alaptarii ……..

  1. Alimentația cu formule a nou nascutului la termen sanatos …………………………

6.1. Definiții si evaluare ……………………………………………………………………………

6.1.1. Definiții …………………………………………………………………………………..

6.1.2. Evaluare …………………………………………………………………………………

6.2. Conduita preventiva ………………………………………………………………………….

6.3. Monitorizare …………………………………………………………………………………….

6.4. Aspecte administrative ………………………………………………………………………

6.5. Bibliografie ………………………………………………………………………………………

6.6. Anexe ……………………………………………………………………………………………..

6.6.1. Compoziția laptelui de mama matur ……………………………………………

6.6.2. Compoziția recomandata a formulei de început pentru alimentarea

nou nascutului la termen sanatos ……………………………………………….

6.6.3. Aminoacizii esențiali si condiționat-esențiali din laptele matern ………

6.6.4. Tipul si concentrația de nucleotide care pot fi adaugate în formulele

de început destinate alimentarii nou nascutului la termen sanatos ….

6.6.5. Curbele de crestere ale copilului alimentat cu formule …………………..

Grupul de Coordonare a elaborarii ghidurilor

Comisia Consultativa de Pediatrie si Neonatologie a Ministerului Sanatii Publice

Prof. Dr. Dumitru Oraseanu

Comisia de Pediatrie si Neonatologie a Colegiului Medicilor din România

Prof. Dr. Vlad I. Tica

Asociația de Neonatologie din România

Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Presedinte – Prof. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Co-presedinte – Prof. Univ. Dr. Maria Stamatin

Secretar – Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator:

Prof. Univ. Dr. Gabriela Corina Zaharie

Scriitori:

Dr. Melinda Matyas

Dr. Monica Popa

Membri:

Sef Lucr. Dr. Ligia Blaga

Mulțumiri

Mulțumiri experților care au evaluat ghidul:

Prof. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Conf. Dr. Manuela Cucerea

Dr. Maria Livia Ognean

Mulțumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea si integrarea activitilor de

dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.

Multumim Fundației Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfasurare a

activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie si organizarea

întâlnirilor de consens.

Abrevieri

HIV – virusul imunodeficienței umane

TBC – tuberculoza

VHB – virusul hepatitei B

AgHBs – antigen de suprafața al virusului hepatitic B

SNC – sistem nervos central

ADN – acid dezoxiribonucleic

ARN – acid ribonucleic

SIDS – sindromul de moarte subita a sugarului

GOS – oligogalactozil-lactoza (galacto-oligozaharide)

FOS – oligofructozil-zaharoza (fructo-oligozaharide)

LCPUFA – acizi grasi polinesaturați cu lanț lung

RE – echivalent de retinol

TE – tocoferol

ATP – adenosin-trifosfat

AA – acid arahidonic

DHA – acid docosahexaenoic

  1. Introducere

Laptele uman are specificitate de specie si nici un alt substitut nu atinge calitațile acestuia. Alimentația naturala exclusiva reprezinta modelul de referința fața de care trebuie apreciata orice alta alternativa de alimentație a copilului în primele 6 luni de viața daca se iau în considerare starea de sanatate, cresterea si dezvoltarea normale pe termen scurt si lung. Lipsa alaptarii si în mod special a alaptarii exclusive în primele 6 luni postnatal, cât si diversificarea inadecvata sunt importanți factori de risc pentru morbiditatea si mortalitatea infantila iar pe termen lung pentru performanțe scolare scazute dezvoltare intelectuala si integrare sociala reduse[1-4]. În sprijinul promovarii alaptarii si în concordanța cu strategia OMS si UNICEF, Comitetul Național de Promovare a Alaptarii de la nivelul Ministerului Sanatații a elaborat Strategia Naționala a României pentru perioada 2003 – 2012.

Ghidul de alimentație a nou-nascutului la termen sanatos este conceput la nivel național. Acesta precizeaza standardele, principiile si aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitații sanitare în care  activeaza.

Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, acestea fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi stiințifice, taria afirmațiilor, gradul de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

  1. Scop

Scopul acestui ghid este de a standardiza alimentația nou-nascutului la termen sanatos în primul rând prin susținerea si promovarea alimentației naturale înca din primele ore de viața.

Prezentul ghid pentru alimentația nou-nascutului la termen sanatos se adreseaza personalului de specialitate – neonatologie -, dar si pediatrilor si medicilor de familie, precum si personalului medical din alte specialitați (medici obstetricieni, moase, asistente medicale), care se confrunta cu problematica alimentației nou nascutului. Prezentul ghid este elaborat pentru atingerea urmatoarelor deziderate:

– cresterea calitații asistenței medicale

– aducerea în actualitate a unei probleme de mare impact asupra sanatații nou-nascuților

– aplicarea evidențelor în practica medicala; diseminarea unor noutați stiințifice legate de aceasta tema

– integrarea unor servicii de nursing si îngrijire

– reducerea variațiilor în practica medicala (cele care nu sunt necesare)

– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

– ghidul protejeaza clinicianul din punctul de vedere a malpraxisului

– ghidul asigura continuitate între serviciile oferite de medici si asistente

– ghidul permite structurarea documentației medicale

– ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize si comparații

– permite armonizarea practicii medicale românesti cu principiile medicale internaționale

Se prevede ca acest ghid sa fie adoptat pe plan local si regional.

  1. Metodologia de elaborare

3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitarii Ministerului Sanatații Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru neonatologie, Asociația de Neonatologie din România a organizat în 28 martie 2009 la Bucuresti o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfasoara procesul de redactare a ghidurilor si implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentata metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, un plan de lucru si au fost agreate responsabilitațile pentru fiecare instituție implicata. A fost aprobata lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie si pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE).

În data de 26 septembrie 2009, în cadrul Conferinței Naționale de Neonatologie din România a avut loc o sesiune în cadrul careia au fost prezentate, discutate în plen si agreate principiile, metodologia de elaborare si formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând scriitorul/scriitorii si o echipa de redactare, precum si un numar de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea si integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost ales un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați si instruiți privind metodologia redactarii ghidurilor, dupa care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE si sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate  neonatologie, caruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțata în clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitații actului medical.

Dupa verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii si formatului acceptat pentru ghiduri si formatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimisa pentru evaluarea externa la experții selectați. Coordonatorul si Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare si încorporat, dupa caz, comentariile si propunerile de modificare facute de evaluatorii externi si au redactat versiunea a 3-a a ghidului. Aceasta versiune a fost prezentata si supusa discuției detaliate, punct cu punct, în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Iasi în perioada 22 octombrie 2009 si la Bucuresti în data de 7-8

decembrie 2009, cu sprijinul Fundației Cred si cu consultanța din partea Fondului ONU pentru Populație (UNFPA) si a reprezentanței UNICEF pentru România. Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Ghidurile au fost dezbatute punct cu punct si au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradarii recomandarilor si formularii.

Evaluarea finala a ghidului a fost efectuata utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondial a Sanatații (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de catre Comisia Consultativa de Pediatrie si Neonatologie a Ministerului Sanatații Publice, Comisia de Pediatrie si Neonatologie a Colegiului Medicilor din România si Asociația de Neonatologie din România.

Ghidul a fost aprobat de catre Ministerul Sanatații Publice prin Ordinul nr. …………………………

3.2. Principii

Ghidul clinic „Alimentația nou-nascutului la termen sanatos” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborarii ghidurilor clinice pentru Neonatologie si de Asociația de Neonatologie din România.

Grupul tehnic de elaborare a ghidurilor a cautat si selecționat, în scopul elaborarii recomandarilor si argumentarilor aferente, cele mai importante si mai actuale dovezi stiințifice (meta-analize, revizii sistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohorta, studii retrospective si analitice, carți, monografii). În acest scop au fost folosite, pentru cautarea informațiilor, urmatoarele surse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utilizând cuvintele cheie semnificative pentru subiectul ghidului.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazata pe dovezi stiințifice, iar pentru fiecare afirmație a fost

furnizata o explicație bazata pe nivelul dovezilor si a fost precizata puterea stiințifica (acolo unde exista

date). Pentru fiecare afirmație a fost precizata alaturat taria afirmației (Standard, Recomandare sau

Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3. Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2012 sau în momentul în care apar dovezi stiințifice noi care modifica

recomandarile facute.

  1. Structura

Acest ghid de neonatologie este structurat în 2 capitole:

– alimentația naturala a nou-nascutului la termen sanatos si

– alimentația cu formule a nou-nascutului la termen, sanatos – fiecare din aceste capitole cuprinzând:

– definiții si evaluare

– conduita

– monitorizare

– aspecte administrative

– bibliografie

– anexe.

  1. Alimentația naturala a nou-nascutului la termen sanatos

5.1. Definiții si evaluare

5.1.1. Definiții

Standard Alimentația naturala reprezinta alimentația exclusiva cu lapte matern (inclusiv laptele de mama muls) fara substituenți de lapte matern, alte lichide sau alimente solide[1-3]. C

Standard Alimentația naturala, la cerere, este alimentația care nu restrânge dorința de supt a nou-nascutului[2,3]. C

Standard Alimentația exclusiva la sân este alimentarea numai la sân, fara ceai sau apa [2,3]. C

Standard Alaptarea preponderenta este alimentarea la sân sau cu lapte matern colectat plus apa sau/si ceai sau/si suc de fructe[1,2]. C

Standard Alaptarea parțiala (alimentația mixta) este alimentarea la sân dar si cu alt tip de lapte[1,2]. C

Standard Înțarcarea reprezinta introducerea alimentației complementare si înlocuirea treptata a laptelui matern cu alte alimente[1,2]. C

Standard Ablactarea reprezinta încetarea alaptarii[1,2]. C

Standard Alimentația complementara (diversificata) reprezinta introducerea unor alimente noi, diferite de lapte, în alimentația sugarului (inițial sub forma preparatelor fluide si semisolide, apoi solide)[1,2]. C

Standard Alaptarea eficienta reprezinta situația de crestere si dezvoltare armonioasa, corespunzatoare curbelor de crestere si dezvoltare (ale copilului alimentat la sân)[4- 6]. E

Standard Alaptarea ineficienta reprezinta situația în care cresterea si dezvoltarea copilului sunt necorespunzatoare vârstei[5,6].E

Standard Îngrijirea în sistem rooming-in reprezinta îngrijirea copilului în acelasi salon cu mama sa, 24 de ore din 24[7,8]. C

Standard Îngrijirea copilului în sistem bedding-in reprezinta îngrijirea acestuia în acelasi pat cu mama sa[7,8]. C

5.1.2. Beneficiile alimentaței naturale

Standard Medicul trebuie sa informeze parinții despre beneficiile alimentației naturale. A

Argumentare Avantajele alimentației naturale pentru copil[2,4-6,9-19]:

– scade incidența infecțiilor gastrointestinale, respiratorii superioare si otice

– scade incidența morții subite la sugar

– reduce riscul apariției alergiilor

– stimuleaza dezvoltarea cognitiva

– reduce riscul diabetului zaharat de tip 1 si 2

– previne malnutriția

– reduce riscul obezitații si al hipercolesterolemiei

– reduce riscul de boala Crohn Ia, Ib

– are afect analgezic.

Argumentare Avantajele alimentației naturale pentru mama [11,16,20-22]:

– ajuta involuția uterina rapida dupa nastere si previne hemoragiile din postpartum

– întârzie reapariția menstruației

– reduce riscul de anemie si necesarul de fier pentru mama care alapteaza

– accelereaza pierderea în greutate

– protejeaza împotriva cancerului de sân si ovar

– ofera protecție împotriva osteoporozei postmenopauzale

– scade riscul de diabet zaharat de tip 2

– scade necesarul de insulina la mamele diabetice

– este mai comoda si mai puțin obositoare

– realizeaza o legatura psiho-afectiva profunda cu copilul

– este economica pentru familie. Ib

5.1.3. Contraindicațiile alimentației naturale

Standard Medicul trebuie sa recunoasca situațiile în care alaptarea este contraindicata, fie din motive materne, fie neonatale. E

Argumentare Exista situații în care alaptarea poate avea efecte nedorite asupra copilului si, ca atare, trebuie suspendata temporar sau definitiv[11,23-25]. IIa

Recomandare Se recomanda ca medicul sa aleaga cu prudența medicamentele necesare pentru tratarea mamelor care alapteaza, indicând mai ales medicamentele cu profil limitat de reacții adverse. C Argumentare Majoritatea medicamentelor sunt transferate în laptele de mama dar de cele mai multe ori în cantitați subclinice, fiind sigure pentru alaptare[27,28] (anexa 1). IV

Recomandare În situațiile în care mama care alapteaza necesita un numit tratament, se recomanda ca aceasta sa fie sfatuita sa îsi administreze medicația prescrisa imediat dupa o alaptare sau cu puțin timp înaintea unei perioade mai îndelungate de somn a copilului. C

Argumentare Administrarea medicamentelor imediat dupa o alaptare sau imediat înaintea unei perioade mai îndelungate de somn permite metabolizarea unei mai mari cantitați de medicament, scaderea concentrației serice a acestuia si limiteaza cantitatea de drog care trece în laptele matern[28]. IV

Standard Medicul trebuie sa contraindice alaptarea în urmatoarele situații[24-28]:

– chimioterapie

– consum matern de droguri recreaționale de uz intravenos

– utilizarea de izotopi radioactivi la mama în scop terapeutic

– ingestia de alcool în cantitate mai mare de 0,5 g/kgc/zi. B

Argumentare Medicația de tip chimioterapie si/sau radioterapie reprezinta contraindicații absolute ale alimentației naturale, putând induce la copil imunosupresie, neutropenie si crestere deficitara [15,24,29]. IIa

Argumentare Consumul matern de alcool în cantitate mai mare de 0,5 g/kg/zi poate determina la nou-nascut somnolența, crestere deficitara, tulburari de dezvoltare[25]. 10 ml alcool sunt echivalentul a 8 g alcool si a unei unitați de alcool. Unitațile de alcool conținute într-o bautura pot fi calculate astfel: gradul alcoolic (procente volumice de alcool) X volumul (ml) ÷ 1000 = numarul de unitați de alcool. IIa

Standard Medicul trebuie sa indice alimentație cu formula în situația administrarii de izotopi radioactivi în scop diagnostic la mama pentru o perioada variabila în funcție de timpul de înjumatațire al radioizotopului folosit. C

Argumentare Dupa dispariția radioizotopului din sângele matern (variabil în funcție de radioizotopul folosit) nu mai exista risc de efecte nedorite asupra copilului[24,26]. IV

Standard Medicul trebuie sa contraindice alaptarea în cazul urmatoarelor infecții materne[23,24,30-38]:

– infecție HIV

– infecție TBC activa

– infecție cu virus herpes simplex cu leziuni active la nivelul sânului

– infecția cu VHB cu viremie prezenta. B

Argumentare În cazul infecției HIV transmiterea verticala se poate produce si prin alaptare Ib (creste riscul de transmitere verticala cu 9-15%)[23,24,33-35].

Argumentare Bacilul Koch se transmite în mod excepțional prin laptele de mama dar contactul apropiat dintre mama si copil poate favoriza transmiterea agentului infecțios pe cale aeriana, principala cale de transmitere a bolii [34]. IIa

Argumentare Leziunile herpetice active de la nivelul sânului sunt extrem de contagioase, prin contact direct cu acestea nou-nascutul putând dezvolta infecție herpetica [15,34,35]. IIb

Argumentare Desi nu exista dovezi ca alaptarea creste riscul de transmitere a virusului hepatitei  B de la mama la copil, în cazul mamelor cu viremie prezenta nu a fost demonstrata siguranța terapiei antivirale pentru copil[34,36]. IIa

Recomandare La mamele care prezinta AgHBs pozitiv fara viremie activa se recomanda imunizarea pasiva si activa si se încurajeaza alaptarea. B

Argumentare Cantitați mici de AgHBs au fost detectate în laptele mamelor AgHBs pozitive si este posibil ca, o data cu mici cantitați de sânge provenit de la ragadele mamelonare, sa fie transmis copilului în timpul alaptarii (chiar când aceste leziuni sunt foarte mici)[31,34]. IIb

Standard Medicul trebuie sa contraindice alaptarea la nou-nascutul cu galactozemie, deficit congenital de lactaza, boala urinilor cu miros de sirop de arțar si fenilcetonurie. B

Argumentare Nou-nascuții cu galactozemie, datorita deficitului enzimatic caracteristic bolii, prezinta intoleranța la galactoza necesitând alimentare cu formule delactozate[29,37,38]. IIa

Argumentare Nou-nascuții care prezinta boala urinilor cu miros de sirop de arțar nu pot metaboliza aminoacizii ramificați necesitând alimentare cu formule speciale care nu conțin leucina, izoleucina si valina [29,39]. II

Argumentare Nou-nascuții suferind de fenilcetonurie nu pot metaboliza fenilalanina si necesita alimentare cu formule fara fenilalanina [29,40]. III

5.2. Conduita

Standard Medicul trebuie sa promoveze alaptarea exclusiva imediat dupa nastere. A

Argumentare Alaptarea exclusiva prezinta urmatoarele avantaje[14,35,41,42]:

– asigura o dezvoltare psiho-emoționala echilibrata a copilului

– contribuie la menținerea secreției lactate

– permite copilului autonomie nutriționala

– asigura o interrelație afectiva puternica între mama si copil. Ia

Argumentare Laptele matern este alimentul ideal pentru nou-nascut si sugarul de pâna la 6 luni, asigurând în totalitate aportul nutritiv necesar unei cresteri si dezvoltari armonioase[16,41,43]. IIa

Standard Medicul trebuie sa promoveze contactul precoce dintre mama si copil imediat dupa nastere. A

Argumentare Contactul precoce mama-copil are un rol important în definirea comportamentului suptului, stabilirea relației mama-copil si stimularea hormonala cu rol în alaptare[44- 46]. Ia

Recomandare

Pentru o alaptare de succes se recomanda ca medicul si asistenta sa inițieze precoce alimentația la sân, în primele 2 ore dupa nastere. A

Argumentare Alimentația precoce la sân permite alaptarea mai eficienta si prelungita [16,45]. Ia

Standard Medicul trebuie sa încurajeze îngrijirea mamei si copilului împreuna în acelasi salon (rooming-in) imediat dupa momentul nasterii (daca unitatea dispune de astfel de saloane). A

Argumentare Îngrijirea mamei si copilului în sistem rooming-in prezinta urmatoarele avantaje[4,35,41,45-47]:

– favorizeaza alaptarea la cerere

– încurajeaza formarea postnatala a cuplului mama – copil

– mama se familiarizeaza cu comportamentul si nevoile copilului

– creste încrederea mamei în forțele proprii

– stimuleaza apariția secreției lactate si cresterea rapida a nou-nascutului Ia

– scade riscul de infecții nosocomiale neonatale.

Recomandare Se recomanda ca medicul sa încurajeze bedding–in-ul[5,7,48]. A

Argumentare Avantajele bedding-in-ului sunt[15,48,49]:

– creste frecvența si durata alaptarii

– asigura continuitatea alaptarii pe durata nopții

– usureaza alaptarea nocturna. Ia

Standard Medicul si asistenta trebuie sa încurajeze alaptarea la cerere, atât ziua cât si noaptea. A

Argumentare Alaptarea la cerere este modalitatea cea mai eficienta de a asigura nevoile nutriționale ale copilului si o secreție lactata suficienta [45-47]. Ib

Recomandare Se recomanda ca în primele saptamâni dupa nastere medicul si asistenta sa sfatuiasca mamele sa trezeasca copilul si sa îl puna la sân daca doarme mai mult de 4 ore continuu în timpul zilei. B

Argumentare Icterul neonatal poate determina somnolența excesiva iar suptul la intervale mai mari de 4 ore nu stimuleaza suficient producția de lapte[2,5,11,32]. III

Recomandare Se recomanda ca medicul si asistenta sa consilieze mamele sa alapteze din ambii sâni. B

Argumentare Oferirea ambilor sâni pentru alaptare determina stimularea si golirea egala a ambilor sâni, stimulând în continuare producția de lapte în cantitate suficienta nevoilor copilului[2,5,11,32]. III

Argumentare Se recomanda ca medicul si asistenta sa nu indice si sa nu ofere nou-nascuților sanatosi alimentați la sân suplimente de apa, soluții glucozate, formule sau alte lichide în afara cazurilor în care acest lucru este necesar din punct de vedere medical. B

Argumentare Apa, soluțiile glucozate, formulele sau alte suplimente hidrice nu sunt necesare nou-nascutului sanatos alimentat la sân, oferirea acestora crescând riscul de infecție (prin contaminare) si alergie[2,5,11,32]. III

Standard Medicul si asistenta trebuie sa nu ofere copiilor alimentați la sân biberoane, tetine sau suzete si sa informeze parinții despre impactul negativ al acestora asupra suptului. A

Argumentare Oferirea de biberoane, tetine, suzete nou-nascuților alimentați la sân interfera cu actul suptului, împiedicând însusirea unei tehnici corecte de supt, stimularea si întreținerea lactației[5,32,47]. Ib

Recomandare Se recomanda ca medicul si asistenta sa informeze mama ca alaptarea exclusiva este suficienta pentru promovarea cresterii si dezvoltarii normale a copilului în primele 6 luni de viața [2-4,11,16,30,41-43] A

Argumentare Datele existente arata ca alimentația exclusiva la sân în primele 6 luni de viața asigura o dezvoltare armonioasa iar testele biochimice efectuate la acesti copii demonstreaza ca laptele de mama acopera toate nevoile nutriționale si de crestere la aceasta vârsta, exceptând necesarul de vitamina D[2-4,11,16,30,41-43]. Ia

Argumentare Introducerea alimentelor complementare înainte de împlinirea vârstei de 6 luni la copilul sanatos alimentat exclusiv la sân nu creste aportul caloric si nici rata de crestere dar înlocuieste laptele cu alimente care nu au capacitațile protective ale laptelui matern si, adesea, nici valoarea lor nutriționala [3,41-43]. IIb

Standard Medicul trebuie sa recomande mamelor sa administreze zilnic nou-nascutului un supliment de vitamina D de 400 UI/zi. B

Argumentare Laptele de mama nu acopera integral necesarul de vitamina D[11,16,30,41-43,50]. III

5.3. Monitorizare

5.3.1. Monitorizarea alaptarii

Standard Medicul si asistenta trebuie sa evalueze eficiența alaptarii. B

Argumentare Alaptarea eficienta asigura un aport nutritiv optim pentru o crestere si dezvoltare corespunzatoare a nou-nascutului[46,51-53]. IIa

Standard Pentru evaluarea suptului medicul si asistenta trebuie sa urmareasca [35,54]:

– alinierea copilului la sân B

– prinderea areolei

– compresia areolara

– deglutiția copilului.

Argumentare Poziția corecta în timpul suptului este importanta pentru asigurarea unui supt eficient[7,35]. III

Recomandare Pentru evaluarea suptului se recomanda ca medicul si asistenta sa utilizeze scorul LATCH (anexa 2). E

Argumentare Scorul LATCH cuprinde toate criteriile de evaluare ale suptului enumerate mai sus si permite standardizarea evaluarii suptului. E

Recomandare Se recomanda ca medicul si asistenta sa ajute mama sa dobândeasca abilitați de alaptare si îngrijire a copilului. A

Argumentare Deprinderea rapida a abilitaților de alaptare reprezinta premiza continuarii cu succes a alaptarii dupa externarea din maternitate si contribuie la cresterea duratei alaptarii[41,47]. Ia

Recomandare Se recomanda ca medicul si asistenta sa explice mamelor care sunt semnele unei alaptari eficiente, respectiv ineficiente (anexele 3 si 4). B

Argumentare Alaptarea eficienta asigura menținerea secreției lactate si nutriția adecvata a copilului[43,47]. IIb

5.3.2. Monitorizarea starii de bine a copilului alimentat la sân

Standard Medicul si asistenta trebuie sa evalueze starea de bine a copilului alimentat la sân utilizând urmatoarele criterii[7,55,56]:

atinge greutatea de la nastere în maxim 2 saptamâni

– creste 115 – 220 g/saptamâna pâna la 3 luni

– prezinta pâna la 5-8 scaune/zi, cu aspect galben auriu, semiconsistente, adesea

eliminate în timpul sau imediat dupa alaptare

– prezinta 6-10 micțiuni/zi. C

Argumentare Criteriile enumerate mai sus reprezinta indicatori ai unui aport nutrițional corespunzator nevoilor de crestere si dezvoltare ale copilului. IV

Standard Pentru evaluarea cresterii în greutate a copilului alaptat medicul trebuie sa foloseasca curbele de crestere în greutate ale copiilor alimentați la sân (anexa 5)[57,58]. A

Argumentare Ritmul de crestere în greutate a copiilor alimentați la sân difera de a celor alimentați cu formule: cei alimentați la sân cresc mai rapid în primele 2-3 luni, apoi ritmul de crestere încetineste[59]. Ia

Standard

Medicul trebuie sa indice o formula de început adecvata pentru suplimentarea alimentației nou-nascutului sanatos la care nu se poate asigura un aport nutrițional adecvat prin alimentarea la sân sau cu lapte matern. A

Argumentare Formulele de început au compoziție asemanatoare cu cea a laptelui matern matur, acoperind nevoile nutriționale ale nou-nascutului la termen sanatos la care nu se poate asigura o cantitate suficienta de lapte matern[11] Ib

5.4. Aspecte administrative

5.4.1. Conservarea laptelui uman

Standard Unitațile sanitare trebuie sa nu permita colectarea, pastrarea sau refrigerarea laptelui matern colectat în scopul alimentarii nou-nascutului la termen sanatos. B

Argumentare Laptele de mama poate fi un foarte bun mediu de cultura pentru germeni patogeni si sursa de infecții nosocomiale[60]. IIb

Standard

Medicul si asistenta trebuie sa informeze parinții despre modalitațile corecte de refrigerare si congelare pentru laptele de mama muls la domiciliu[61-63]:

– la frigider la temperatura de 2-4 0C – maxim 24 de ore

– la congelatorul din frigider – 1 saptamâna

– la congelator – 3 luni. A

Argumentare Respectarea condițiilor corecte de refrigerare si congelare a laptelui matern permite evitarea unor efecte nedorite precum deteriorarea sau alterarea chimica a componentelor laptelui stocat[60-63].

Standard Medicul si asistenta trebuie sa indice pentru pastrarea laptelui matern utilizarea de recipiente de plastic sterile.A

Argumentare Pastrarea laptelui matern în recipiente de plastic sterile previne distrugerea anticorpilor[61,63] Ib

Standard Medicul si asistenta trebuie sa informeze parinții despre modalitațile corecte de utilizare a laptelui matern refrigerat sau congelat[61,63]. E

Standard Medicul si asistenta trebuie sa informeze parinții ca laptele matern refrigerat sau congelat poate fi utilizat doar dupa încalzirea recipientului cu lapte în apa calda [61]. B

Standard Medicul si asistenta trebuie sa informeze parinții ca este interzisa încalzirea laptelui matern refrigerat sau congelat în cuptorul cu microunde[61]. B

Argumentare Încalzirea incorecta a laptelui matern colectat determina pierderea proprietaților antiinfecțioase si scaderea concentrației de vitamina C[64]. III

Standard Medicul si asistenta trebuie sa informeze parinții ca laptele congelat se poate pastra, dupa dezghețare, o ora la temperatura camerei si 24 de ore la frigider[61,63]. B

> Standard Medicul si asistenta trebuie sa informeze parinții despre modalitațile corecte de identificarea a recipientelor cu lapte colectat: data colectarii (zi, luna, ora). B

Argumentare Conservarea laptelui de mama trebuie realizata în condiții optime, cu respectarea normelor menționate precum si a regulilor de asepsie si antisepsie pentru evitarea unor incidente nedorite ca si consecința a pastrarii si apoi utilizarii neadecvate[60-64]. Ib III

Standard Medicul si asistenta trebuie sa informeze mama cu privire la metodele de colectare a laptelui matern si masurile de igiena si prevenire a infecțiilor. B

Argumentare Respectarea masurilor de igiena si profilaxie a infecțiilor reprezinta metode eficiente de prevenire a contaminarii laptelui[60-64]. III

Recomandare Pentru colectarea laptelui matern, se recomanda ca medicul si asistenta sa explice mamei ca este obligatorie parcurgerea urmatorilor pasi:

– sterilizarea recipientului de colectare si/sau a pompei de muls

– aplicarea de comprese calde sau dus cald

– spalarea mâinilor

– adoptarea unei poziții confortabile[61,65]. E

Opțiune Medicul si asistenta pot recomanda colectarea manuala sau mecanica a laptelui matern. E

5.4.2. Aspecte administrative instituționale

Standard Unitațile sanitare care îngrijesc nou-nascuți trebuie sa susțina alaptarea prin adoptarea unei politici în acest sens. B

Argumentare Politica unitații medicale trebuie sa încurajeze alaptarea întrucât este alimentația ideala pentru copil[11,37,45,53]. IIa

Recomandare

Se recomanda ca medicul sa prezinte mamei politica de alaptare a unitații medicale. C

Argumentare Fiecare parinte are dreptul de a fi informat despre posibilitațile de alimentare ale copilului sau[53,65]. IV

Recomandare

Se recomanda ca fiecare unitate spitaliceasca care îngrijeste nou-nascuți sa faca eforturi pentru implementarea sistemului rooming-in[16,45-47,53,66]. A

Argumentare Îngrijirea mamei si copilului în sistem rooming-in influențeaza semnificativ dorința mamei de a alapta, frecvența si durata alaptarii[16,45-47]. Ib

Recomandare Se recomanda ca unitațile spitalicesti care îngrijesc nou-nascuți sa adopte cei „Zece pasi pentru o alaptare cu succes”, stabiliți de OMS/UNICEF în declarația „Protejând, promovând si susținând alaptarea: rolul special al maternitaților” (Geneva, 1989) pentru a deveni Spital Prieten al Copilului[53,66,67] (anexa 6). A

Argumentare Alimentația naturala este unul din drepturile fundamentale umane, este dreptul mamelor si dreptul copiilor la nutriție ideala, sanatate si îngrijire optima [2]. IV

Argumentare Implementarea celor „Zece pasi pentru o alaptare cu succes” stabiliți de OMS/UNICEF s-a dovedit a fi o intervenție de succes pentru promovarea alaptarii[11,45-47,53]. Ia

Standard Medicul si asistenta trebuie sa cunoasca Strategia Naționala de Promovare a Alaptarii a Ministerului Sanatații pentru 2003-2012, elaborata cu sprijinul reprezentanței UNICEF pentru România (anexa 7 si 8)[66,67].

Recomandare Se recomanda ca fiecare unitate medicala sa elaboreze protocoale proprii de promovare a alimentației naturale pe baza acestui ghid. E

Recomandare Se recomanda ca maternitațile sa susțina formarea unor grupuri de sprijin pentru alaptare si promovarea colaborarii între cabinetele de medicina primara si aceste grupuri. A

Argumentare Oferirea unui sprijin continuu pentru alaptare creste frecveța si durata alaptarii[16,45]. Ia

5.5. Bibliografie

  1. World Health Organization: Indicators for assesing breast feeding practices: Report of an informal meeting.

Geneva, 1991; http://www.who.int/child-adolescent–health/New Publications /NUTRITION/ WHOțCDDțSERț 91.14.PDF

  1. World Health Organization: Promoting proper feeding for infants and young children. Geneva, 2004; http://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding/en/
  2. World Health Organization: The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an Expert Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2001
  3. Horta BL, Bahl RB, Martines JC, Victora CG: Evidence of the Long-Term Effects of Breatsfeeding: Systematic Reviews and Metaanalysis. Geneva 2007; www.who.int/child-adolescent-health
  4. International Lactation Consultant Association (ILCA): Recommendations and competencies for lactation consultant practice. Raleigh NC, ILCA 2003
  5. Garza C, de Onis M: Rationale for developing a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004; 25: S5- 14
  6. World Health Organization: Promoting the health of mothers and newborns during birth and the postnatal period, Report of the Collaborative Safe Motherhood Pre Congress Workshop International Confederation of Midwives, Brisbane, Australia, July 21 – 23, 2005; WHO Press, World Health Organization, Geneva 2007; http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHOț MPSț07.09țeng.pdf
  7. World Health Organization/UNICEF: The national infant feeding situation; http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/9789241595018țs2.1.pdf, accesat nov. 2009
  8. Bachrach VR, Schwarz E, Bachrach LR: Breastfeeding and the risk of hospitalization for respiratory disease in infancy: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 237–243
  9. Marild S, Hansson S, Jodal U, Oden A, Svedberg K: Protective effect of breastfeeding against urinary tract infection. Acta Paediatr 2004; 93: 164–168
  10. American Academy of Pediatrics. Policy Statement: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506
  11. Chen A, Rogan WJ: Breastfeeding and the risk of postneonatal death in the United States. Pediatrics 2004; 113(5); http: www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/5/e435
  12. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M: Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001; 139: 261–266
  13. Zaharie GC: Puericultura. Ed Medicala Universitara, Cluj Napoca 2003; 117-128
  14. Riordan J: Breastfeeding and human lactation. 3rd Ed Jones and Bartlett Publishers 2005; 3-26
  15. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED et al: Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT): A Randomized Trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001; 285(4): 413-420
  16. Arenz S, Ruckerl R, Koletzko B, Von Kries R: Breast-feeding and childhood obesity—a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28: 1247–1256
  17. Owen CG, Whincup PH, Odoki K, Gilg JA, Cook DG: Infant feeding and blood cholesterol: a study in adolescents and a systematic review. Pediatrics 2002; 110: 597–608
  18. Carbajal R, Veerapen S, Couderc S, Jugie M, Ville Y: Analgesic effect of breast feeding in term neonates: randomized controlled trial. BMJ 2003; 326: 13
  19. Labbok MH: Effects of breastfeeding on the mother. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 143–158
  20. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer: Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 2002; 360: 187–195
  21. Weimer J: The Economic Benefits of Breast Feeding: A Review and Analysis. Food Assistance and Nutrition Research Report No. 13. Washington, DC: Food and Rural Economics Division, Economic Research Service, US Department of Agriculture 2001
  22. World Health Organiyation: HIV and Infant Feeding Technical Consultation. WHO Press, World Health Organization, Geneva, 2006; www.who.int/child-adolescent–health/New– Publications/NUTRITION/ consensus
  23. Ministerial Council on Drug Strategy under the Cost Shared Funding Model. NSW Department of Health:

Background papers to the national clinical guidelines for the management of drug use during pregnancy, birth and the early development years of the newborn. North Sydney, Australia 2006; http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2006/bkgțpregnancy.html

  1. Pepino MZ, Steinmeyer AL, Mennella JA: Lactational State Modifies Alcohol Pharmacokinetics in Women. Alcohol Clin Exp Res 2007; 31(6): 909–918
  2. Bakheet SM, Hammami MM: Patterns of radioiodine uptake by the lactating breast. Eur J Nucl Med 1994; 21: 604–608
  3. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs: Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776–789
  4. World Health Organization, Department of Child and Adolescent Health and Development, UNICEF: Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs, WHO Press, Geneva, 2003 http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf
  5. World Health Organization, UNICEF: Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes, WHO Press,

Geneva 2009, http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHOțFCHțCAHț09.01țeng.pdf

  1. Lawrence RA, Lawrence RM: Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. 6th Ed St. Louis Mosby 2005; 238-257
  2. American Academy of Pediatrics: Transmission of infectious agents via human milk. In: Pickering LK, Ed Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th Ed Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2003; 118–121
  3. Read JS, American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric AIDS: Human milk, breastfeeding, and transmission of human immunodeficiency virus type 1 in the United States. Pediatrics 2003; 112: 1196–1205
  4. Kourtis AP, Buteera S, Ibegbu C, Belec L, Duerr A: Breast milk and HIV-1: vector of transmission or vehicle of protection? Lancet Infect Dis 2003; 3: 786–793
  5. Lamounier JA, Moulin ZS, Xavier CC: Recommendations for breastfeeding during maternal infections. J Pediatr 2004; 80(5,suppl): s181-s188
  6. Stoicescu S: Alaptarea nou nascutului sanatos. Bucuresti 2008; 9-69
  7. World Health Organiyation, Global Programme for Vaccines and Immunization (GPV) and the Divisions of Child Health and Development (CHD), and Reproductive Health (Technical Support) (RHT) World Health Organization: Hepatitis B and breastfeeding; http://www.who.int/childțadolescentțhealth/documents/pdfs
  8. Leslie ND: Insights into the pathogenesis of galactosemia. Annual Review of Nutrition 2003; 23: 59-80
  9. Bosch AM: Classical galactosaemia revisited. J Inherit Metab Dis 2006; 29(4): 516-25
  10. Morton DH, Strauss KA, Robinson DL, Puffenberger EG, Kelley RI: Diagnosis and Treatment of Maple Syrup Disease: A Study of 36 Patients. Pediatrics 2002; 109: 999-1008
  11. Kanufre VC, Starling AL, Leão E, Aguiar MJ, Santos JS, Soares RD, Silveira AM: Breastfeeding in the treatment of children with phenylketonuria. J Pediatr (Rio J) 2007; 83(5): 447-52
  12. Koletzko B et al: Pediatric Nutrition in Practice. Basel Karger, 2008; 85-89,162-167
  13. Kramer MS, Kakuma R: The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. A Systematic Review. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002
  14. Butte NF, Lopez-Alarcon MG, Garza C: Nutrient Adequacy of Exclusive Breastfeeding for the Term Infant During the First Six Months of Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2002
  15. Ekstrom A, Widstrom AM, Nissen E: Duration of breastfeeding in Swedish primiparousand multiparous women. J Hum Lact 2003; 19(2): 172-78
  16. Palda VA, Guise J-M, Wathen CN, the Canadian Task Force on Preventive Health Care: Interventions to promote breast-feeding: applying the evidence in clinical practice; JAMC 2004; 170: (6)
  17. U.S. Preventive Services Task Force : Behavioral Interventions to Promote Breastfeeding: Recommendations and Rationale From the U.S. Preventive Services Task Force, Annals of Family Medicine 2003; 1(2); www.annfammed.org
  18. Forster DA, McLachlan HL: Breastfeeding Initiation and Birth Setting Practices: A Review of the Literature. J Midwifery Womens Health 2007; 52(3): 273-280
  19. Buswell S, Spatz D: Parent-Infant Co-sleeping and Its Relationship to Breastfeeding. J Pediatr Health Care 2005, 21(1): 22-28
  20. Horsley T, Clifford T, Barrowman N, Bennett S, Yazdi F, Sampson M, Moher D, Dingwall O, Schachter H, Côté A: Benefits and Harms Associated With the Practice of Bed Sharing. A Systematic Review. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161(3): 237-245
  21. Ministerul Sanatații Publice, Programul Național 3 de Sanatate a Femeii si Copilului: Principii în alimentația copilului si a gravidei. Îndrumar pentru furnizorii de servicii de sanatate la nivel comunitar 2006; Ed MarLink, ISBN (10) 973-8411-59-9, (13) 978-973-8411-59-3: 31-32,69
  22. Chezem J, Friesen C, Boettcher J: Breastfeeding knowledge, breastfeeding confidence, and infant feeding plans: Effects on actual feeding practices. Journal of Obstetric and Neonatal Nursing 2004; 32(1): 40-47
  23. World Health Organiyation, Fifty-Fourth World Health Assembly: Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. The Optimal Duration of Exclusive Breastfeeding. Geneva, Switzerland: World Health Organization 2001
  24. World Health Organization and United Nations Children’s Fund: Protecting, Promoting and Supporting Breast- Feeding: The Special Role of Maternity Services. Geneva, Switzerland: World Health Organization 1989; 13–18
  25. Riordan J, Bibb D, Miller M, Rawlins T: Predicting breastfeeding duration using the LATCH breastfeeding assessment tool. J Hum Lact 2001; 17: 20–23
  26. Kroeger M: Impact of birthing practices on breastfeeding: protecting the mother and baby continuum. Boston: Jones and Bartlett 2004; 189-207
  27. Naylor AJ, Morrow AL: Developmental Readiness of Normal Full Term Infants to Progress From Exclusive Breastfeeding to the Introduction of Complementary Foods: Reviews of the Relevant Literature Concerning Infant Immunologic, Gastrointestinal, Oral Motor and Maternal Reproductive and Lactational Development. Washington, DC: Wellstart International and the LINKAGES Project/Academy of Educational Development 2001
  28. Kierans W, Kramer M, Wilkins R, Liston R, Foster L, Uh S-H, Mohamed J: Charting birth outcome in British Columbia:Determinants of optimal health and ultimate risk – An expansion and update. Victoria, BC; British Columbia Vital Statistics Agency 2003; http://www.vs.gov.bc.ac/stats/pdf/ chartingBrithOutcomeReport.pdf
  29. Kramer MS et al: Infant growth and health outcomes associated with 3 month compared with 6 month of exclusive breastfeeding. Am J Clin Nutr 2003; 78: 291-295
  30. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A: Duration of Breastfeeding and Risk of Overweight: A Meta- Analysis. Am J of Epidemiol 2005; 162(5): 397-403 60. Israel-Ballard K, Coutsoudis A, Chantry CJ, Sturm AW, Karim F, Sibeko L, Abrams B: Bacterial Safety of Flashheated and Unheated Expressed Breastmilk during Storage. J of Trop Pediatr 2006; 52(6): 399-405
  31. Jones F: History of North American donor milk banking: One hundred years of progress. J of Human Lactation 2003; 19(3): 313-318
  32. American Academy of Pediatrics, Policy Statement: Organizational Principles to Guide and Define the Child Health Care System and/or Improve the Health of All Children. Section on Breastfeeding Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics 2005; 115(2): 496-506