Anemiile hemolitice ereditare- clasificare, etiologie

Anemiile hemolitice ereditare. Anemia microsferocitară Anemia prin deficit al fermentului glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza ( G6-PDH) Talasemia

75
Siclemia- Anemia celulelor secera
Siclemia- Anemia celulelor secera

Anemiile hemolitice ereditare

Anemiile hemolitice se caracterizează printr-o distrucție sporită a eritrocitelor, constituind 11% din totalul anemiilor, distrucția fiziologică realizându-se în măduva oaselor, iar 15 % se realizează în ficat și splină. Acest tip de anemie afectează toate vârstele, începând de la nou-născuți și terminând cu vârstnicii.

Clasificare

Deosebim următoarele tipuri de anemii hemolitice ereditare :

  • Cauzate de dereglarea structurii membranei eritrocitare
  1. Dereglarea structurii proteinelor membranare:
  • Microsferocitoza ereditară
  • Ovalocitoza ereditară
  • Stomatocitoza ereditară
  1. Dereglarea structurii lipidelor membranare
  • Acantocitoza ereditară
  • Enzimopatiile
  1. Deficit al fermenților ciclului pentozo-fosfat:
  • Deficit al fermentului glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza
  1. Deficit al fermentului glicolizei
  • Deficit al piruvatkinazei
  • Deficit al triozofosfatizomerazei
  • Hemoglobinopatii
  1. Dereglarea sintezei lanțurilor globinei (dereglări cantitative)
  • Talasemia
  1. Dereglarea structurii lanțurilor globinei (dereglări calitative)
  • Anemia drepanocitară

Anemia microsferocitară

Patogenie: În acest tip de anemie, are loc o modificare a structurii proteinelor din membrana eritrocitară, în special se produce modificarea spectrinei, component ce asigură elasticitatea, plasticitatea și permeabilitatea selectivă a eritrocitului. Datorită faptului că este dereglată permeabilitatea, ionii de Na, împreună cu apa, pătrund în interiorul eritrocitului, astfel eritrocitul obține forma sferică. Atât forma sferică, cât și faptul că scade funcția elasticității, împiedică deformarea eritrocitului, astfel, trecând prin spațiile înguste ale splinei, eritrocitele sunt supuse unei traumări.

Un factor negativ asupra eritrocitelor este concentrația scăzută a glucozei și colesterolului, care contribuie la o creștere în dimensiuni mult mai mare. Iar din cauza mediului acid și a hemoconcentrației scăzute din spațiile intersinusale, eritrocitele se mișcă mult mai lent. Toate procesele descrise au loc la fiecare trecere a eritrocitului prin spațiile intersinusale ale splinei, eritrocitele pierzând de fiecare dată o parte a membranei, se micșorează în dimensiuni, formând microsferocitoza și ca urmare a depozitării acestor fragmente în splină, are loc o creștere în dimensiuni a ei.

Tablou clinic

Tabloul clinic al acestui tip de anemie v-a depinde de defectul membranei eritrocitare și se poate manifesta clinic chiar din prima lună de viață, sau simptomele pot apărea la o vârstă mai înaintată. Dar în general, predomină două sindroame de bază, sindromul anemic și sindromul de hemoliză intracelulară.

  1. Sindromul anemic se caracterizează prin

Obiectiv: se determină paliditatea tegumentelor, tahicardie, suflu sistolic la apex , de origine funcțională

  1. Sindromul de hemoliză intracelulară
  • Icter al tegumentelor și al sclerelor
  • Urobilinurie
  • Culoarea întunecată a urinei și maselor fecale
  • Majorarea bilirubinei pe contul fracției indirecte
  • Anemie însoțită de reticulocitoză ( se observă un număr mare de eritrocite imature)
  • Dacă maladia are debut în perioada copilăriei, atunci determinăm o dezvoltare insuficientă a craniului și scheletului: craniul sub formă de turn, nasul în formă de șa, palatul dur înalt, statură joasă, infantilism.
  • Din partea organelor interne prezintă modificări doar splina, determinăm o splenomegalie.

Investigații de laborator

  1. La hemoleucogramă depistăm:
  • Hemoglobina și eritrocitele sub limitele normei
  • Leucocitele, trombocitele, formula leucocitară sunt în normă
  • Reticulocitoză, în timpul crizelor hemolitice pot ajunge la valori de 100-200-300-500 promile
  • Morfologia eritrocitelor denotă microsferocitoză
  1. Punctatul medular relevă că seria eritroidă este în normă, uneori pot fi semne de o hematopoieză megaloblastică (deficit al sintezei de ADN)
  2. Confirmarea diagnosticului: Se efectuează măsurarea diametrului eritrocitar înafara crizelor hemolitice, cu ajutorul curbei lui Price Jones, care trebuie să fie deplasată spre stânga, și diametrului să fie > 7.

Tratament

Soluția acestei anemii, este înlăturarea locului de distrugere a eritrocitelor – Splenectomie, cu rezultat foarte bun și vindecare completă.

Complicații

  • Apariția trombozelor
  • Ulcere trofice pe membrele inferioare cauzate de dereglarea microcirculației de la acest nivel
  • Splenomegalie
  • Litiază biliară ( calculi de origine bilirubinică)
  • La copii- complicații infecțioase

Anemia prin deficit al fermentului glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza ( G6-PDH)

Este una dintre cele mai frecvente enzimopatii, care afectează aproximativ 400 de milioane de oameni. Se întâlnește mai frecvent în țările unde a persistat Malaria.

Patogenie în anemiile hemolitice ereditare

Această anemie ereditară, X-linkată, se evidențiază în patogenia sa prin faptul că are loc o diminuare a acțiunii enzimei ce catalizează prima reacție din ciclul pentozelor, și anume transformarea glucozo-6-fosfatului în 6-fosfo-gluconat. Astfel, incapacitatea acestui șunt de-a furniza o cantitate suficientă de glutation redus în absența G-6-PD, ușurează procesul de oxidare a proteinelor, producând glutation oxidat și methemoglobină. Derivatele hemoglobinei denaturate, fixându-se pe suprafața internă a membranei eritrocitare, determină deformarea și distrugerea eritrocitelor la nivelul splinei.

Etiologie

  1. Sinteza insuficientă a enzimei
  2. Sinteza moleculelor enzimatice cu afinitate scăzută pentru substratul lipidic
  3. Sinteza moleculelor cu dereglări asociate
  4. Sinteza moleculelor enzimatice cu stabilitate scăzută

Factori declanșatori al crizelor în anemiile hemolitice

  1. Administrarea unor grupe de preparate, așa ca:
  • Sulfanilamidele
  • Antimalaricele ( Clorochin, Primachin)
  • Preparate din grupul nitrofuranilor (Furazolidon)
  • Derivații acidului izonicotinic ( Tubazida)
  • Preparate analgetice și antipiretice (Aspirina)
  1. Infecțiile virale și bacteriene
  2. Dereglări metabolice, cu modificări ale pH-ului sanguin

Tablou clinic

Simptomatologia apare la a 2-3 zi de la administrarea anumitor preparate sau supunerea la factorii de risc. Se evidențiază sindromul de hemoliză intravasculară, urină întunecată la culoare, creșterea nivelului de bilirubină indirectă și a activității LDH. La fel pacientul poate avea acuze de stare febrilă, dureri abdominale însoțite de diaree.

Dacă nu este înlăturat factorul declanșator imediat, atunci maladia poate avea evoluție severă, cu apariția semnelor de intoxicație generală, instalarea sindromului CID și într-un final a insuficienței poliorganice.

Investigații de laborator

  1. Hemoleucograma
  • Hemoglobina și eritrocitele sub limitele normei
  • Reticulocitoză marcată
  1. Pot fi prezenți corpii Heiz, punctațiile bazofile, Corpusculii Jolly.

Diagnosticul definitiv se pune în baza metodei biochimice, prin dozarea G-6-PD eritrocitare.

  Tratament

  1. Administrăm preparatele Vitaminei E
  2. Se efectuează diureza forțată
  3. Profilaxia apariției trombozelor
  4. Vaccinarea în cazul acestei anemii este contraindicată.

Talasemia

Reprezintă o hemoglobinopatie caracterizată prin dereglări cantitative ale sintezei lanțurilor globinei, cu formarea insuficientă a hemoglobinei și apariția eritrocitelor hipocrome. Această anemie se întâlnește mai frecvent în Țările de Sud Est și se transmite autosomal-dominant. Deosebim două forme de talasemie:  alfa și beta, cel mai frecvent întâlnită fiind talasemia beta.

Patogenie

Are loc blocarea sintezei unuia din lanțutile alfa sau beta ale hemoglobinei, iar ca proces compensator se realizează o sinteză excesivă a ansei omoloage, cu depunerea ei sub formă de incluziuni în citoplasma eritrocariocitelor, iar o parte din eritrocite distrugându-se în măduva oaselor până la stadiul de reticulocit. Din cauza acestor incluziuni suferă în mare parte membrana eritrocitară, prin reducerea cu peroxizi a lipidelor și proteinelor, formarea radicalilor activi liberi de oxigen, ceea ce duce la distrugerea eritrocitului în splină, cu dezvoltarea ulterioară a splenomegaliei.

 

Tablou clinic

Clinic deosebim două forme de talasemie:

  1. Forma monozigotă sau talasemia majoră (Anemia Cooley), cu evoluție severă și cu deces în prima sau a doua decadă
  2. Forma heterozigotă sau forma minoră, cu câteva forme de evoluție:
  • Forma severă
  • Forma clasică minoră
  • Forma asimptomatică clinic și hematologic
  • Forma asimptomatică clinic și paraclinic

În tabloul clinic persistă sindromul anemic și sindromul de hemoliză intravasculară cu evoluție spre icter, cu splenomegalie, hepatomegalie, în cazuri severe întâlnim infantilism cu hipogonadism, osteoporoză difuză cu craniu în perie, față mongoloidă, cu modificări în oasele tubulare de îngustare a stratului cortical și lărgirea stratului medular.

În timpul crizelor hemolitice apar complicații cu tromboze și hemosideroza secundară.

Investigații de laborator

1.Hemoleucograma denotă

hemoglobina scăzută sau la limita inferioară a normei

– numărul eritrocitelor poate fi normal sau scăzut

– reticulocitele sunt scăzute

  1. Morfologia eritrocitelor

– determinăm eritrocite normocrome, cu un punct hemoglobinizat în centru, aceste eritrocite mai sunt numite ,,eritrocite trase în țintă’’.

  1. Sideriemia este normală sau scăzută

Diagnosticul definitive se pune în baza electroforezei hemoglobinei: se determină procentul fracțiilor de hemoglobin

Tratament 

Nu există un tratament specific al formelor minore, dar tratamentul de bază al formelor majore este Transfuzarea de concentrat eritrocitar deleucocitizat o dată la 2-6 săptămâini și administrarea tratamentului zilnic cu chelatori de fier, pentru a evita apariția depunerii fierului pe organe: ficat, splină, pancreas, inimă, glande endocrine, tegumente.

Tratamentul durează toată viața.

Singura alternativă care asigură vindecarea completă este  transplantul de măduvă osoasă.