Boala Crohn

161
Boala Crohn - boala inflamatorie cronica aspect al mucoase intestinale
Boala Crohn - boala inflamatorie cronica aspect al mucoase intestinale

Boala Crohn

Boala Crohn este o boală inflamatorie cronică care afectează întragul tub digestiv putând fi localizată la orice nivel cu afectarea întregii grosimi a peretelui intestinal.

Boala Crohn este domină în SUA cu o incidență anuală de 20/100.000 locuitori. Poate apărea la orice vârstă dar există două vârfuri de incidențăȘ

  • 15 – 40 ani
  • 50 – 80 ani.

În boala Crohn există o frecvență mai mare la sexul feminin.

Cauze

Cauzele în boala Crohn nu sunt descoperite dar există o serie de factori de risc cunoscuți:

  • Factorii genetici : gene, echilibru oxidanți – antioxidanți, autofagia
  • Factorii de mediu : dieta, fumatul și factorii infecțioși

Factorii genetici: bolile inflamatorii intestinale se asociază cu sindroame genetci precu sindromul Turner sau sindromul Hemansky-Pudlak. Există o serie de gene implicate ale căror mutații au fost descoperite la pacientii cu boli inflamatorii intestinale.

Mutația NOD2 este cea mai studiată fiind legat frecvent deboala Crohn cu localizare ileală.

Mai sunt implicate genele care exprimă:

  • CARD9,
  • CSF 2 (factor de stimulare a coloniilor – izoforma 2);
  • EGFR (receptorul factorului de creștere epidermal);
  • HGF (factorul de creștere al hepatocitelor)
  • ICAM-1 (molecula de adeziune intercelulară 1)
  • MMP (metaloproteaza matricei)
  • NRAMP2 (preoteina macrofagelor asociată cu rezistența naturală)
  • TCR (receptorii celulelor T)
  • TNF ( factorul de necroză tumorală)

Echilibrul dintre oxidanți și antioxidanți are rol importnant în menținerea echilibrului fiziologic intestinal.

Oxidanți cu rol în echilibrul tubului digestiv:

  • ROS – radicali liberi de oxigen
  • NO – specii reactive de nitrogen

 

Antioxidanți cu rol în echilibrul tubului digestiv:

  • Glutation peroxidaza
  • Glutation S transferaza

Factorii de mediu:

  • Dieta bogată în grăsimi
  • Consumul scăzut de fibre vegetale
  • Dulciurile rafinate
  • Lapte
  • Fumatul
  • Factori infecțioși: Mycobacterium paratuberculosis, E Coli invaziv, Clostridium difficile, Lysteria monocitogenes, Bacteroides vulgatus, Chlamydia, Pseudomonas maltophylya, Cytomegalovirus

Factorii genetici și de mediu acționează ca un declanșator al răspunsului imun care determină:

  • Dezechilibrul florei intestinale
  • Afectarea barierei intestinale
  • Migrarea si aderarea leucocitelor
  • Pierderea toleranței imune și apariția răspunsului imunologic

 

Simptome și semne

Baoal Crohn se poate localiza la orice nivel al tubului digestiv și se cararcterizeaă prin inflamație transmurală, distribuintă neuniform.

Debutul bolii poate fi:

  • insidios cu sindrom diareic
  • acut prin ocluzie intestinală sau apariția de mase abdominale însoțite de febră.

Simptome regăsite în boala Crohn:

  • sindrom diareic – Diareea este simptomul principal, cu scaune în cantitate mare și aspect steatoreic în cazul leziunilor ileale
  • scădere în greutate
  • dureri abdominale – difuze sau localizate
  • sindrom de malabsorbție – ca urmare a localizării ileale a bolii sau unei fistule entero-enterale
  • semne și simptome ale complicațiilor sau afectării sistemice – greață, vărsături, febră, alterarea stării generale.

În funcție de localizare avem următoarele forme de boala Crohn:

  • boala Crohn localizată pe tubul digestiv superior – apar dureri epigastrice, grețuri, vărsături, pirozis, fistule duodenale, icter obstructiv
  • boala Crohn localizată in ileon
  • boala Crohn localizată ileo-colic – se caracterizeaza prin diaree, dureri abdominale, malabsorbție, stenoze intestinală până la obstrucție.
  • boala Crohn localizată colonic – apare diaree, rectoragii, tenesme
  • boala Crohn localizată perianal – fistule sau abcese perianale, dureri la defecție, secreții purulente sau sanguinolente.

Sveritatea bolii Crohn este măsurată cu scorul CDAI – Cronh disease activity index care are valori cuprinse între 0 și 600:

  • un scor < 150 reprezintă remisie
  • între 150 – 400 se consideră boală activă
  • > 450 putem considera forma severă.

Pentru diagnostiul bolli sunt utilizate mai multe teste și investigații:

  • Hemoleucograma
  • Examen scaun
  • Markeri serologici
  • Endoscopie
  • Capsula endoscopică
  • Examen histopatologic
  • Radigrafia abdominală simplă
  • Irigografia
  • Computer tomografia
  • Imagistica prin rezonanță magnetică
  • Fistulografia
  • Ecografia abdominală

Astfel în urma testelor pot apărea:

  • Anemie feriprivă
  • Anemie macrocitară prin deficit de vitamina B12
  • Leucocitoză cu neutrofilie
  • Trombocitoză
  • VSH crescut
  • Proteinca C reactivă crescuttă
  • Potasiu (K) scăzut
  • Calciu (Ca.) scăzut
  • Magneziu (Mg) scăzut
  • Vitamina B12 scăzută
  • Proteine și albumine scăzute
  • Markerii fecali : calcoproteina fecală și lactoferina – în funcție de severitatea bolii
  • Markerii serologici anticorpii ASCA – anti-Saccharomyces cerevisiae de tip Ig A și IgG ; OPMc anticorpii anti antigene bacteriene E. coli de tip IgA
  • Endoscopic (în Boala Crohn rectul nu este afectat, inflamația este neuniformă și segmentară, cu afectarea oricărui segment digestiv) – modificăril observate sunt : eritem, ulcerații aftoide, ulcere profunde, fisuri, piatra de pavaj, psudopolipi inflamatori.
  • Computer tomografia standard, entero CT și entero IRM au indicație în boala Chron pentru aprecierea grosimii peretelui intestinal, vizualizarea prezenței de polipi sau ulcerații, prezența complicațiilor cum ar fi stenoze, fistule, abcese perianala sau abdominale.
  • Examenul histopatologic este important pentru diagnosticul pozitiv al bolii Crohn și pentru cel diferențial cu alte boli inflamatorii (colita ulcerativă)

Diagnosticul este stabilit prin:

  • Simptomatologie
  • Examinare endoscopică
  • Examen histopatologic

Diagnosticul diferențial se face cu:

  • Colita ulcerativă
  • Intestinul iritabil
  • Intloeranța la lactoză
  • Colitele infecțioase
  • Limfomul intestinal

Severitatea bolii este stabilită prin utilizarea unor scoruri CDAI, Montreal și CDEIS.

ctivitatea bolii Crohn va fi evaluată utilizând scorul CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) (pentru calcularea căruia se poate folosi adresa de web www.ibdjohn.com/cdai/ sau clasificarea clinică a American College of Gastroenterology (ACG)  a căror corespondenţă este expusă mai jos.

CDAI Clasificarea clinică ACG
Remisiune

<150

Remisiune

Pacient asimptomatic

Uşoară-moderată

150-220

Uşoară-moderată

Pacient ambulator

Toleranţă alimentară bună pentru lichide, solide, fără semne de deshidratare

3-4 scaune/zi, cu/fără produse patologice

Scădere ponderală <10% din greutatea iniţială Fără anemie, fără febră, frisoane sau mase abdominale palpabile

Moderat-severă

220-450

Moderat-severă

>4 scaune/zi, cu/fără produse patologice

Durere abdominală

Greaţă/vărsături intermitent

Scădere ponderală >10% din greutatea iniţială

Anemie, febră, frisoane sau mase abdominale palpabile

Severă-fulminantă

>450

Severă-fulminantă

Pacienţii care satisfac criteriile de mai sus devenite mai severe şi persistente, asociază alterarea stării generale, caşexie, nu răspund la terapia convenţională maximală şi, în opinia medicului curant, necesită intervenţie chirurgicală sau au risc vital

Localizarea şi forma clinico-evolutivă a bolii Crohn vor fi încadrate conform clasificării Montreal.

Vârsta pacientului la debutul bolii A1: <16 ani
A2: 17-40 de ani
A3: >40 de ani
Localizarea bolii L1: ileală
L2: colonică
L3: ileocolonică
L4: tub digestiv superior (se adăugă la L1-L3 când afectările coexistă)
Forma clinico-evolutivă (fenotipul) bolii B1: nestricturizantă, nepenetrantă
B2: stricturizantă
B3: penetrantă
p: se adaugă formelor B1-B3 atunci când coexistă boala perianală

 

Terapia de inducţie a remisiunii

Terapia de inducţie se va face cu:

  • Infliximab 5 mg/kg, în perfuzie lentă cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicaţii (la 0, 2 şi 6 săptămâni). Acelaşi regim de inducţie este indicat atât în formele inflamatorii, cât şi în formele fistulizante de boală Crohn, precum şi în formele moderat-severe şi fulminante de RCUH.
  • Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) initial, urmat de 80mg (sau 40 mg la 2 săptămâni, la decizia medicului prescriptor, în raport cu severitatea puseului şi raportul individual risc:beneficiu (efectul apare mai rapid, dar riscul apariţiei reacţiilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg). La iniţierea tratamentului, adalimumab trebuie utilizat concomitent cu corticosteroizi. Adalimumab poate fi utilizat în monoterapie în cazul intoleranţei la corticosteroizi sau atunci când continuarea tratamentului cu corticosteroizi nu este recomandată

Obţinerea remisiunii clinice cu agenţi biologici reprezintă o indicaţie pentru reducerea progresivă a dozelor şi întreruperea corticosteroizilor.

Tratamentul imunosupresor anterior/concomitent cu administrarea de infliximab reduce formarea anticorpilor anti-infliximab.

În cazul terapiei episodice cu agenţi biologici se recomandă premedicaţia cu corticosteroizi: hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg i.v. anterior re-administrării terapiei biologice sau prednison per os 1-3 zile anterior re-administrării.

Boala Crohn forma inflamatorie

Răspunsul terapeutic va fi apreciat prin modificarea scorului CDAI şi ameliorarea/rezoluţia leziunilor endoscopice; ierarhizarea răspunsurilor terapeutice este următoarea:

 

1 Răspuns clinic (criteriu minimal de răspuns) Scăderea CDAI cu ≥ 70 puncte
2 Remisiune clinică CDAI <150puncte
3 Răspuns endoscopic Ameliorarea/cicatrizarea leziunilor mucosale

 

 

  • Boala Crohn fistulizantă
1 Răspuns clinic Scăderea drenajului fistulei cu ≥50%
2 Remisiune clinică Închiderea completă a fistulei

 

BIBLIOGRAFIE :

  1. Dumnici Alexandru, Patologie chirugicală,Arad, 2010 ;
  2. Radu Șerban Palade, Manual de chirugie generală, Editura ALL, 2014 ;
  3. Ghid clinic MS – tratamentul biologic in bolile inflamatorii intestinale nespecifice