Boala de reflux gastroesofagian – cauze, simptome, diagnostic, tratament, complicații

129
Hernie hiatală prin alunecare cu reflux gastroesofagian

Definiție

Boala de reflux gastroesofagian  reprezintă un grup de simptome asociate sau nu, cu leziuni la nivel de esofag ( esofagită) cauzate de refluxul conținutului stomacal în esofag.

Refluxul gastroesofagian este simțit mai des de către oameni, dar aceasta nu înseamnă că este prezentă boala de reflux gastroesofagian. Există reflux patologic și fiziologic.

Refluxul fiziologic se întâlnește după mese , în timpul zilei, este de scurtă durată, nu provoacă simptome și leziuni la nivel de esofag.

Refluxul gastroesofagian patologic se consideră a fi atunci când apar simptome , posibil și leziuni la nivelul mucoasei esofagiene. Simptomele apar cel puțin de două ori pe săptămână sau în cazul unui reflux de la moderat la sever, cel puțin o dată pe săptămână.

În SUA sunt afectați aproximativ 14-20% dintre adulți. Dintre pacienţii cu boala de reflux gastroesofagian , 40-60% au esofagită de reflux.

 

Cauzele bolii de reflux gastroesofagian

Funcționarea normală a sfincterului esofagian inferior se opune refluxului din stomac în esofag. Sfincterul se relaxează la trecerea bolului alimentar sau a lichidului și ulterior se închide. În unele cazuri acesta rămâne relaxat ceea ce permite refluarea conținutului acid din stomac. Factorii ce pot favoriza apariția refluxului sunt :

  • Anatomici
  1. Ungiul Hiss lărgit
  2. Pensa diafragmatică relaxată
  3. Hernie hiatală
  4. Presiune intrabdominală crescută
  5. Obezitatea
  6. Deformația cutiei toracice
  7. Etc.
  • Funcționali:
  1. Relaxarea sfincterului esofagian inferior cu scăderea presiunii bazale la nivelul acestuia.
  2. Diminuarea mișcărilor peristaltice ale esofagului
  3. Întârzierea golirii gastrice
  4. Sarcina ( din cauza dezechilibrului hormonal).

Produse ce duc la relaxarea sfincterului esofagian inferior :

  • Alimente (condimentele, alcool, menta, citrice, ceapă, usturoi , grăsimi , ciocolata, ceai )
  • Medicamente (cofeina, anticolinergice, xantine, nitraţi, blocantele canalelor de Calciu, benzodiazepine, opiaţi, antiinflamatoare nonsteroidiene și unii hormoni – secretina, colecistochinina, glucagon )

Preparate farmacologice ce duc a creșterea presiunii sfincterului esofagian inferior :

  • Gastrina
  • Motilina
  • Prostaglandina F2
  • Metoclopramida
  • Proteinele de origine exogenă

 

Stilul de viață la fel are influență asupra funcției sfincerului esofagian, printre acestea enumerându-se :

  • Sedentarism
  • Fumat
  • Ridicarea greutăților
  • Constipații cronice

 

 

Simptomele bolii de reflux gastroesofagian

 

Se manifestă patologia prin două grupe de simptome:

simptome esofagiene

simptome extraesofagiene.

 

Simptomele esofagiene sunt reprezentate de pirozis și regurgitații acide.

Pirozisul este o senzație de arsură pe care pacientul o simte retrosternal, apare mai des în poziție culcată, poate fi patologic dar și fiziologic.

Regurgitații acide – conținutul lichid al stomacului poate ajunge până în caviteatea bucală. În normă conținutul stomacului refluează de cel puțin 20- 30 ori pe zi, cu durată de cel mult 5 minute. Refluxul patologic se consideră atunci când conținutul stomacal refluează de aproximativ 50 de ori pe parcurs a 24 de ore, sau mai frecvent de  o dată pe săptămână, simptomatica fiind de cel puțin 3 luni.

Durere la deglutiție  apare în cazul instalării esofagitei de reflux.

În cazul refluxului gastroesofagian îndelungat cu apariția complicațiilor cum sunt stenoza cicatricială sau proces neoplazic este posibil apariția disfagiei (deglutiție dificilă, inițial pentru alimente solide ulterior și pentru cele lichide).

 

Simptome extraesofagiene:  

 Accese de sufocare

 Dureri în gât recurente

Laringite recurente

Pierderi de smalţ dentar (acțiunea regurgitațiilor acide asupra smalțului dentar).

Stenoză subglotică

Senzaţie de globus

Durere toracică

Pneumonii recurente

Etc.

Diagnosticul refluxului gastroesofagian

Diagnosticul se stabilește în baza istoricului bolii, testelor clinice  și paraclinice.

Din istoricul bolii este important răspunsul la urmatoarele întrebări :

  1. Este prezent priozisul ( arsurile) ?
  2. Arsurile sunt calmate de soluții alcaline sau medicamente ce atenuează aciditatea gastrică ?
  3. Sunt prezente regurgitațiile ?
  4. Este o corelație dintre apariția arsurilor, a regurgitațiilor și masele copioase, utilizarea alcoolului, alimente grase, condimente ?
  5. Simptomele de bază se accentuează noaptea ?
  6. Este prezentă durerea la înghițit ?

 

Testul cu inhibitorii pompei de protoni. Acest test se efectuează doar în cazul lipsei simptomelor/ semenelor de alarmă : odinofagie –  durere la deglutiție, disfagie, hemoragii gastrointestinale, anemie prin dificit de fier, scădere ponderală, vomă; vârsta pacientului > 50 ani.

În lipsa lor se administrează pentru o perioadă de 2 săptămâni inhibitorii pompei  de protoni ( ex. Pantoprazol, Ezomeprazol ). Acesta se administrează cu 30 de minute înainte de masă (micul dejun) . Dispariția simptomelor confirmă diagnosticul de boală de reflux gastroesofagian. In cazul asocierii simptomelor extraesofagiene se așteaptă dispariția simptomelor la un termen de 1 lună de utilizarea a inhibitorilor pompei de protoni. Confirmarea diagnosticului impune continuarea tratamentului pentru o perioadă de 8- 12 săptămâni.

Dacă sunt prezente simptomele de alarmă se impune efectuarea examenelor suplimentare.

 

Din investigațiile suplimentare  fac parte :

  • Cele pentru evidențierea leziuni mucoasei esofagului – endoscopie și biopsie
  • Investigațiile ce confirmă prezența refluxului ( pH- metrie, manometria sfincterului inferior și investigații izotopice)

Se supun examenului endoscopic următorii pacienți :

  • Prezența simptomelor de alarmă
  • Prezența sau suspecție la complicații
  • Pacientii ce nu răspund la tratament empiric de 2 săptămâni cu inhibitorii pompei de protoni.

Aproximativ 30 % dintre pacienți ce acuză simptome caracteristice bolii de reflux , la examenul endoscopic nu prezintă modificări vizibile. Însă acestea pot fi evidențiate la examenul histologic prin efectuarea biopsiei.

 

Monitorizarea pH timp de 24 de ore. Poate fi pozitivă și când examenul endoscopic este negativ.

Permite evidențierea corelației dintre simptome și reflux gastroesofagian. Testul constă în plasarea electrodului intraesofagian, acesta determinând scăderea pH și durata acestuia. În normă pH la nivelul esofagului este între 5,5 – 7. Se consideră reflux patologic când pH scade sub 4 și are o durată nu mai mică de 30 minute.

Manometria sfincterului esofagian inferior se efectuează prin plasarea cateterului la aceste nivel cu determinarea presiunii sfincterului. Se consideră norma, o presiune mai mare de 15 mmHg.

Din alte teste utilizate se enumeră examenul radioizotopic, radioscopia baritată ( nu stabilește diagnosticul de boala de reflux dar poate pune în evidență prezența herniilor hiatale, ulcerelor , stricturilor sau proceselor de volum la nivelul esofagului ), impendanța- monitoring etc.

 

Este necesar a efectua diagnosticul diferențial cu următoarele patologii :

  • Achalazia cardiei
  • Hernie hiatală
  • Diverticuli esofagieni
  • Cancer de esofag
  • Angină pectorală
  • Ulcer gastroduodenal
  • Solarită
  • etc.

Tratamentul bolii de reflux gastroesofagian

Tratamentul este în primul rând medicamentos și în unele cazuri acesta poate fi chirurgical.

Se începe cu modificarea stilului de viață:

  1. Reducerea greutății corporale
  2. Evitarea fumatului
  3. Evitarea produselor alimentare și medicamentelor ( dacă e posibil) ce duc la micșorarea presiunii sfincterului esofagian inferior
  4. Evitarea meselor copioase sau cantități mari de lichide și culcarea nu mai devreme de 2- 3 ore dupa luarea mesei.
  5. În timpul somnului capul și umerii trebuie să fie ridicați, aproximativ 20 cm.

Tratamentul medicamentos are ca bază următoarele obiective :

  • Ameliorarea simptomelor
  • Prevenirea complicațiilor
  • Prevenirea recurenței bolii

Se utilizaează următoarele grupe de medicamente :

  1. Inhibitorii pompei de protoni – omeprazol, pantoprazol, esomeprazol, rabeprazol etc.
  2. Histaminoblocante (H2) – I generație – ciemtidină; II generație – ranitidină;  III generație – famotidină, nizatidină, roxatidină.
  3. Antiacide și alginate – Gavison acid alginic + alcaline – formează o peliculă protectoare pe mucoasă ( recomandat în faza inițială).
  4. Prochinteice
  5. etc.

Cura de tratament trebuie sa dureze 8 -12 săptămâni.

Se utilizează de bază inhibitorii pompei de protoni , iar în caz de că nu este eficient se fac asocieri de medicamente ). Se administrează cu 30 minute inainte de prima masă (dimineața). Dacă simptomele sunt refractare la tratament se reevaluează pacientul, iar dacă este răspuns parțial se trece la alt medicament sau asociere de medicamente. Tratamentul refluxului gastroesofagian trebuie sa fie corelat cu medicul specialist pentru o schemă corectă de tratament și evidențierea precoce a complicațiilor .

 

Tratamentul chirurgical

Indicații :

  • Nonresponderii la tratament medicamentos cu persistența esofagitei de reflux
  • Dependenții de terapia medicamentoasă
  • Apariția complicațiilor ( apariția ulcerațiilor cu hemoragie, esofag Barrett, stricturi, complicații pulmonare) .

Tratamentul chirurgical constă în stabilirea competenței sfincerului esofagian inferior, iar tehnica operatorie este determinată de prezența sau nu a complicațiilor refluxului gastroesofagian.

 

Complicațiile bolii de reflux gastroesofagian

Printre complicațiile refluxului gastroesofagian patologic se enumeră :

  • Stenoza esofagiană benignă
  • Esofagul Barrett
  • Ulcere esofagiene
  • Cancer de esofag (adenocarcinom)
  • Complicații pulmonare
  • Hemoragie digestivă superioară
  • Perforaţie

Stenoza esofagiană apare când procesul inflamator se extinde dincolo de mucoasă, ajunge la stratul muscular sau chiar la țesuturile adiacente. În urma vindecării țesutului afectat are loc formarea de tesut fibros, unde contracția fibrelor de colagen duce la îngustarea circumferențială a lumenului. Este important de determiant etiologia stricturii : benignă sau malignă.

Esofagul Barrett  în urma acțiunii îndelungate a conținutului acid gastric și biliar din duoden asupra mucoasei esofagiene are loc metaplazia epiteliului, acesta devenind cilindric. Esențial în diagnosticarea esofagului Barrett este endoscopia cu biopsia zonei de metaplazie. Complicația dată este cu risc de malignizare deaceea pacienții la care s-a diagnosticat metaplazia intestinală se supun periodic examinării endoscopice cu biopsii pentru a determina precoce malignizarea ( dacă apare) și inițierea tratamentului specific.

 

Adenocarcinomul este o complicație gravă și în cele mai multe cazuri se asociază cu esofagul Barrett, iar riscul cel mai mare este în cazul metaplaziei de tip intestinal.

Ulcerațiile esofagiene, endoscopic, sunt superficiale, dar în unele cazuri pot trece de submucoasă, musculară și chiar perfora sau penetra în structurile vecine. Se manifestă prin durere dar pot fi asociate și hemoragiile cu hematemeză, melenă și tulburarea echilibrului hemodinamic.

 

Esofagita de reflux este cauzată de acțiunea corozivă a refluxului acid sau biliar.  Gravitatea ei depinde de durata refluxului, caracterul, suprafața de extindere și complicațiile asociate.

 

Complicațiile pulmonare sunt cauzate de regurgitații și pătrunderea conținutului gastric refluat în căile respiratorii ce poate duce la  pneumonii prin aspirație sau astm bronșic indus.

 

Bibliografie

 

Nicolae ANGELESCU . TRATAT De PATOLOGIE CHIRURGICALĂ . EDITURA MEDICALA. Bucureşti, 2003.

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gerd/symptoms-causes/syc-20361940

Boala de reflux gastroesofagian la adult . Protocol clinic naţional. Chișinau 2014.

http://library.usmf.md/old/downloads/ebooks/Goncear_Farmaco_si_fitoterapia_in_gastroenterologie_2006/text_p.(6-181).