Cancerul colo-rectal incipient – epidemiologie, diagnostic

Cancer colo-rectal incipient

Incidenta si epidemiologie

Cancerul colo-rectal (CRC) este a 3-a cea mai frecventa malignitate la barbati si a 2-a la femei, fiind responsabil pentru  10% dintre toate tipurile de cancere la nivel mondial. Incidenta este mai mare la barbati (ratio:1.4)  si pentru ambele sexe pot exista diferente de pana la de 10 ori intre diferite regiuni. Mortalitatea este de  608 000 decese anual (∼8% din toate decesele prin cancer), CRC fiind a 4 –a cea mai frecventa cauza de deces la nivel mondial.

Se observa o crestere a incidentei in tarile in care riscul global era mic, in timp ce in tarile situate la risc inalt se observa o stabilizare a incidentei (Europa de vest si Australia); se raporteaza incidente in scadere in SUA, Canada si Noua Zeelanda. O diferenta evidenta intre incidenta si mortalitate s-a observant intre Europa nord-vestica si cea sud-estica: apar noi cazuri in ariile considerate istoric cu risc mic, cum sunt Spania si Europa de est. Aceasta incidenta in crestere reflecta modificari ale stilului de viata si consecintele corelate cu “occidentalizarea”, precum: obezitatea, sedentarismul, consumul exagerat de alcool, consumul exagerat de carne rosie si fumatul.

Mortalitatea a scazut progresiv in multe tari vestice, ceea ce se poate datora programelor de screening, extragerii adenoamelor, detectiei precoce a leziunilor canceroase si accesului la terapii din ce in ce mai eficiente, mai ales in stadiile incipiente ale bolii. Ratele mortalitatii prin CRC in Uniunea Europeana variaza intre 15-20/100 000 barbati si intre 9-14/100 000 femei si au scazut si in tarile Europei de vest si de nord, mai ales la femei. In 10 ani (1997–2007), mortalitatea in UE a scazut cu 6% per 5 ani la barbate si cu  8% per 5 ani la femei. Analiza din 2007 a aratat o reducere mai mare a ratei mortalitatii la populatia tanara (30-49 ani) cu ~ 10% la 5 ani. In Europa, supravietuirea la 5 ani prin cancer de colon variaza in functie de zonele geografice de la 28.5%-57% la barbate si de la 30.9%-60% la femei (estimarea globala pentru 51 de register din 23 de tari este 46.8% la barbati si 48.4% la femei.

Riscul de cancer colo-rectal depinde de factori comportamentali (descrisi mai sus) si de factori genetici.

Conform ghidurilor internationale, testele screening se stratifica conform riscului personal de boala. Varsta este considerata factorul de risc major necontrolabil pentru cancerul de colon forma sporadica – aproape 70% dintre pacientii cu CRC au peste 65 de ani, iar boala este rara inainte de 40 de ani, chiar daca datele din registrele Europei de sud-est si vest arata o incidenta crescuta in grupa de varsta 40-44 de ani si o scadere in grupele mai in varsta.

Persoanele considerate la risc inalt pentru a face CRC si care trebuie screenate in mod active, iar in cazul sindroamelor genetice trebuie de asemenea trimise pentru sfat genetic sunt:

1. Istoric personal of adenom, CRC, boli inflamatorii intestinale (boala Crohn si colita ulcerativa),
2. Istoric familial semnificativ de CRC sau polipi,
3. Sindroame mostenite genetic (5–10% dintre toate CRC) cum sunt sindromul polipozei adenomatoase familiale si variantele sale (1%), sindroamele asociate sindromului Lynch [CRC nonpolipozic ereditar (3–5%)], sindromul Turcot, sindromul Peutz-Jeghers si sindroamele de polipoza asociate MUTYH.

Principii de screening in cancer colo-rectal:

Scopul screeningului este de a detecta o conditie precanceroasa la o populatie sanatoasa ca si depistarea malignitatii in stadia foarte precoce, conditii ce pot fi tratate cu o intentie clar curativa.

Pentru populatiile la risc mediu , ghidurile europene pentru asigurarea calitatii screeningului si diagnosticului CRC  aduc principii si recomandari  “evidence-based” despre asigurarea calitatii ce trebuie urmate cand se implementeaza programe de screening ale CRC folosind modalitati variate adoptate de catre programele de sanatate ale statelor membre UE.

Recomandarile in cancer colo-rectal sunt:

1. Sunt recoamandate testul de hemoragii oculte fecale (FOBT) la barbatii si femeile intre 50–74 ani. La populatiile cu risc mediu, testul guaiac (g) FOBT

A redus mortalitatea prin CRC cu ∼15% grupe diferite de varsta. Beneficiul prin screening anual pare sa fie mai mare decat cel la doi ani, deci intervalul de testare nu trebuie sa depaseasca doi ani.

Testarea fecala cancer colo-rectal prin teste imunochimice pare sa fie superioara testului cu guaiac in ceea ce priveste rata de detective si valoarea predictive pozitiva pentru adenoame si cancer ; intervalul de testare nu trebuie sa depaseasca 3 ani.

2. Sigmoidoscopia flexibila reduce incidenta si mortalitatea CRC daca se utilizeaza in programe de screening organizate. Intervalul optim nu trebuie sa fie sub 10 ani si se ppoate extinde chiar sip e 20 de ani. Intervalul de varsta preferat este 55-64 ani.

Dupa 74 de ani, screeningul endoscopic al grupei medii de risc trebuie oprit, date fiind co-morbiditatile in crestere in aceasta populatie.

3. Colonoscopia: exista dovezi limitate ale eficacitatii sale in reducerea incidentei si mortalitatii CRC. Ca avertisment – screeningul colonoscopic se pare ca nu este la fel de efficient in cazul colonului drept fata de alte zone ale intestinului gros. Intervalul de varsta este 50–74 ani, cu varsta optima pentru colonoscopie in jurul a 55 ani. Intervalul optim nu trebuie sa fie <10 ani si se poate chiar extinde pana la 20 de ani.
4. Combinatia de FOBT si sigmoidoscopie: nu exista dovezi pentru un beneficiu suplimentar in favoarea adaugarii sigmoidoscopiei la screeningul prin FOBT.
5. Alte tehnici de screening sunt inca in curs de eveluare: CT, colonografia, test al AND-ului fecal si endoscopia cu capsula nu trebuie utilizate prin urmare, la populatia cu risc mediu.

Diagnosticul in  cancer colo-rectal:

1. Simptome

CRC ia nastere din mucoasa intestinala , creste spre lumen si/sau se raspandeste spre organelle adiacente. Simptomele sunt asociate cu tumori relative mari si/sau stadii avansate de boala, in general nespecifice pentru cancerul de colon. Cele mai frecvente simptome/semne sunt modificari ale tranzitului, dureri abdominale generalizate sau localizate, scadere in greutate fara alte cause specific, astenie fizica, deficit de fier si anemie; acestea depend de localizarea si stadiul tumorii proimare colo-rectale. Se asociaza cu prognostic mai prost si numarul lor (dar nu durata lor) este invers  corelat cu supravietuirea. O reevaluare sistematica si o meta-analiza a literaturii publicate s-au desfasurat pentru a evalua acuratetea diagnostica (senzitivitate, specificitate si valorile predictive positive si negative) a elementelor de alarma in predictia CRC, si doar hemoragiile rectale (cu sange inchis la culoare) si masa abdominala au o specificitate de >95%, sugerand ca prezenta oricareia dintre ele indica cu mare putere predictive un diagnostic de CRC. Cancerul de colon poate aparea ca multiplu sau sincron (2,5%) cu pattern-uri histologice si stadia de dezvoltare identice sau diferite. Pacientii cu tumori primare sincrone au acelasi prognostic ca si pacientii cu cancer de colon cu sediu unic. Tumorile primare metacrone apar in pana la 3% in timpul primilor 5 ani postoperator, iar incidental or creste pana la 9% dupa cateva decade la supravietuitorii pe termen lung.

2. Proceduri diagnostice

Endoscopia este procedura principala de diagnostic si poate fi efectuata fie ca si sigmoidoscopie (>35% dintre tumori sunt localizate la nivelul recto-sigmoidului) sau (preferabil) o colonoscopie totala. Avantajele ei sunt multiple, de exemplu localizarea exacta si biopsierea leziunii, detectarea leziunilor sincrone preneoplazice sau canceroase si extirparea polipilor. Daca nu se poate efectua o colonoscopie complete inainte de interventia chirurgicala, restul colonului poate fi vizualizat prin combinarea colonoscopiei limitate stangi cu clisma baritata pentru studiul colonului proximal. Colonoscopia virtuala sau colonografia CT nu sunt inca investigatii standard, dar sunt instrumente de valoare in identificarea precisa a localizarii tumorii sau pentru identificarea leziunilor sincrone sau polipilor, si sunt utile potential la pacientii eligibili pentru rezectii laparoscopice. In orice situatie, daca o colonoscopie completa nu s-a putut efectua din motive diverse, aceasta trebuie efectuata in 3-6 luni dupa interventia chirurgicala.

Examenul histopatologic

Evaluarea standard trebuie sa contina descrierea morfologica a specimenului, tipul interventiei chirurgicale, definitia sediului si marimii tumorii, prezenta/absenta perforatiei macroscopice tumorale, tipul si gradul histologic, extensia tumorii la nivelul peretelui intestinal si a organelor adiacente (stadiul “T”), distanta tumorii fata de marginile de rezectie ( proximal, distal and radial), prezenta/ absenta depozitelor tumourale, invazia limphovasculara si/sau perineurala, prezenta mugurilor tumorali, sediul si numarul ganglionilor limfatici regionali extirpate si posibila lor infiltrare cu cellule canceroase (stadiul “N”), si posibila afectare a altor organe ( ficatul, de exemplu) in cazul specimenelor pentru examen histopatologic (stadiul “M”).

Stadiul pathologic trebuie raportat conform American Joint Cancer Committee (AJCC)/ Union for International Cancer Control (UICC) TNM classification, editia a 7^a.

Bibliografie:

1.Early colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up

1. Labianca, B. Nordlinger, G. D. Beretta, S. Mosconi, M. Mandalà, A. Cervantes & D. Arnold

on behalf of the ESMO Guidelines Working Group* [Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi64–vi72, 2013 doi:10.1093/annonc/mdt354]

2. GLOBOCAN 2008 website: globocan.iarc.fr. (12 July 2013, date last accessed).
3. Jemal A, Center M, deSantis C, Ward EM. Global patterns of cancer incidence and mortality rates and trends. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010; 19:1893–1907.
4. Center MM, Jemal A, Ward E. International trends in colorectal cancer incidence rates. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18: 1688–1694.
5. Bossetti C, Levi F, Rosato V et al. Recent trends in colorectal cancer mortality in Europe. Int J Cancer 2011; 129: 180–191.
6. Coleman MP, Quaresma M, Berrino F et al. Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Lancet Oncol 2008; 9: 730–756.
7. American Cancer Society Guidelines. Colorectal cancer early detection. http://www.cancer.org.
8. Schmoll HJ, Van Cutsem E, Stein A et al. ESMO consensus guidelines for management of patients with colon and rectal cancer: a personalized approach to clinical decision making. Ann Oncol 2012; 23: 2479–2516.
9. Davis DM, Marcet JE, Frattini JC et al. Is it time to lower the recommended screening age for colorectal cancer? J Am Coll Surg 2011; 213: 352–361.
10. Balmaña J, Balaguer F, Cervantes A, Arnold D. Familial risk-colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2013; 24(Suppl. 6): vi72–79.
11. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds). 2010.
12. McDermott FT, Hughes ES, Pihl E et al. Prognosis in relation to symptom duration in colon cancer. Br J Surg 1981; 68: 846–849.
13. Ford AC, Veldhuyzen van Zanten SJO, Rodgers CC et al. Diagnostic utility of alarm features for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Gut 2008; 57:1545–1553.
14. Washington MK, Berlin J, Branton P et al. Protocol for the examination of specimens from patients with primary carcinoma of the colon and rectum. Arch Pathol Lab Med 2009; 133: 1539–1551.