Cistita interstițială – cauze , simptome, diagnostic, tratament

Durere pelvină

Ce este Cistita interstițială?

Cistita interstițială reprezintă o patologie caracterizată printr- o durere cronică de cel puțin 6 luni , presiune și disconfort în regiunea pelviană și a vezicii urinare inferior.

Simptomele se ameliorează după golirea vizicii urinare, fiind prezentă urinarea frecventă. Toate aceste condiții se dezvoltă în lipsa unei infecții a tractului urinar.

 

Scanexpert - Centre de excelentă în imagistică

Cauze în cistita interstițială

Nu este o cauză clar definită a aceste patologii. Însă teoriile ce țin să explice patogeneza cistitei interstițiale se rezumă la :

  • Disfuncția epiteliului vezicii urinare
  • Disfuncție a fibrelor nervoase senzoriale de la nivelul vezicii urinare
  • Activarea celulelor mastocite

 

Disfuncția epiteliului vezicii urinare

 

Epiteliul vezicii urinare ( uroteliu), suprafața sa, este acoperită cu un strat impermeabil de mucină ce are în componența sa  glicozoaminoglicani sulfonați și glicoproteine. În cazul disfuncției epiteliului vezicii urinare, compoziția acestui strat este alterată sau chiar lipsește, ceea ce duce la crește permeabilității pentru ionii de potasiu ( K), care duce la depolarizarea fibrelor nervoase motorii și senzoriale și activarea celulelor mastocitare.

Disfuncție a fibrelor nervoase senzoriale de la nivelul vezicii urinare

Uroteliul acționează în calitate de senzor mecanic când are loc distensia vezicii urinare și senzor chimic pentru a determina aciditatea, osmolaritatea și compoziția  urinei. De aici informația este transmisă fibrelor nervoase aferente și ulterior procesate de sistemul nervos central. Astfel că disfuncția dintre fibrele nervoase și uroteliu ar putea fi cauza cistitei interstițiale.

Activare celulelor mastocite

Mastocitele sunt celule secretante de substanțe vasoactive și mediatori ai inflamației cum sunt prostaglandine, leucotriene, histamina etc., având un rol important în patogenia cistitei interstițiale. Implicarea acestor substanțe în patogenia cistitei se argumentează prin răspunsul terapeutic la preparatele antihistaminice și antileucotriene.

Simptome cistita interstițială

Durata simptomelor este de aproximativ 3-6 luni. Acestea includ durere, presiune și discomfort în regiunea pelviană inferioară ( regiunea dintre anus și vagin sau anus și scrot) și a vezicii urinare, urinări frecvente și urgente.

Durerea este una cronică, regională, difuză. Aceasta crește în intensitate când vezica urinară este plină și dimpotrivă se ameliorează după golirea vezicii. Durerea poate fi și în timpul actului sexual ( dispareunia) sau se poate agrava pe parcurul acestuia.

Simptomele pot fi permanente sau declanșate de anumiți factori cum sunt menstruațiile, poziție așezată pe o perioadă îndelungată, stres, exerciții fizice și activitate sexuală. Simptomele variază de la o persoană la alta.

Diagnosticul cistitei interstițiale

Diagnosticul cistitei interstițiale este unul de excludere, astfel că este necesar excluderea patologiilor ce ar putea avea manifestări clinice similare și anume :

  • Infecția urinară
  • Cancer al vezicii urinare
  • Prostatită la bărbați
  • Endometrioză la femei
  • Sindromul de durere pelvină cronică

Este necesar examenul fizic în special inspecția și palpare pentru a evidenția prezența unei mase palpabile, vezică urinară destinsă, hernie, sensibilitate crescută .

Examen de laborator :

  • Analiza urinei – glucoza, leucocitele, nitrații, hematiile, osmolaritatea.

Dacă este prezentă infecția urinară este necesar efectuarea culturii, sensibilității și testele pentru Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma, speciile de Candida etc.

  • Examenul citologic a urinei se efectuează dacă s-a depistat hematurie microscopică sau sunt factori de risc pentru carcinom al uroteliului.
  • Scorurile pentru aprecierea simptomelor
  1. Indexul simptomelor cistitei interstițiale
  2. Indexul problemelor cistitei interstițial
  • Ultrasonografia cavității pelviene.
  • Cistoscopia – se efectuează cu ajutorul cistoscopului introdus prin uretră și avansat până la pătrunderea în vezica urinară. Doctorul va examina suprafața internă a vezicii urinare pentru a evidenția prezența sau nu a unor leziuni, ulcere, polipi, sau cancer. Deasemena posibil introducerea lichidului în vezică pentru a vedea capacitatea acesteia .
  • În timpul cistoscopiei doctorul poate efectua o biopsie a vezicii urinare pentru examinare la microscop.
  • Sensibilitatea la potasiu. Medicul introduce în vezica urinară două soluții – apă și clorură de potasiu. Pacientul trebuie să clasifice durerea pe o scală de la 0 la 5 ( 5 fiind durerea maximă). Având în vedere că disfuncția uroteliului cu creșterea permeabilității pentru potasiu ar fi cauza durerilor rezultatul va fi pozitiv  în cazul când pacientul simte durere maximă la introducerea clorurii de potasiu. Pacientul sănătos nu va diferenția tipul soluției introduse.

Tratament  în cistita interstițială

Treptele de tratament pentru cistita interstițială

  1. Prima treaptă
  • Relaxare generală, controlul stresului
  • Managementul durerii
  • Educarea pacientului
  • Modificări de comportament, stil de viață
  1. A doua treaptă
  • Terapia fizică
  • Terapia medicamentoasă orală
  • Terapia intravezicală
  • Managementul durerii
  1. Treapta a III-a
  • Cistoscopie sub anestezie și hidrodistensie
  • Managementul durerii
  • Tratamentul leziunilor Hunner (dacă sunt prezente )
  1. Treapta a IV-a
  • Intreducerea de toxină botilinică A în mușchiul detrusor ( mușchiul din componeneța peretelui vezicii urinare)
  • Managementul durerii
  • Neuromodularea
  1. Treapta a V-a
  • Utilizarea coclosporinei A
  • Managementul durerii
  1. Treapta a VI-a
  • Diversiunea urinară cu sau fără cistectomie
  • Managementul durerii

 Tratamentul conservativ – educarea pacientului, controlul stresului, modificări de comportament.

Este necesar excluderea dietei ce duce la iritarea vezicii urinare ( cafeina, alimentarea picantă), modificarea volumului urinar pentru a controla concentrația, aplicarea pungii cu gheață sau caldă deasupra vezicii urinare, exerciții ce stimulează/implică mușchii pelvieni. Pentru controlul stresului se recomandă meditația.

  • Terapia farmacologică

Amitriptilina – fiind un antidepresant triciclic s-a dovedit a fi efectiv în ameliorarea durerii neuropatice.

Hidoxizina sau cimetidina – fiind un antagonist al receptorului H1 ( receptor prin intermediul căreia histamina își face efectul), blochează acțiunea histaminei eliberate de către celulele mastocitare.

Polisulfat de pentosan – efectul acestuia se datorează restabilirii stratului de glicozaminoglican și respectiv restabilirea impermeabilității stratului de mucină.

Ciclosporina A – este utilizat în calitate de imunomodulator pentru pacienții recipienți de transplant și unele patologii autoimune și s-a dovedit a fi utilă pentru unii pacienți cu cistită interstițială ( treapta a cincea de tratament).

  • Terapia intravezicală

Dimetil sulfoxid – reduce inflamația, relaxează detrusorul, analgezic. Regimul de dozare este de 50 ml pe săptămână timp de 6-8 săptămâni și uterior 50 ml fiecare 2 săptămâni timp de 3-12 luni.

Heparina și glicozaminoglicani sulfat

Lidocaina – pentru proprietățile anestezice locale este utilizat pentru cuplarea durerii.

  • Tratament chirurgical

Cistoscopia cu hidrodistensie – permite stabilirea atât a diagnosticului cât și evidențierea leziunilor Hunner. Deasemenea permite tratarea acestor leziuni prin fulgurație, sclerozare sau alte metode.

Utilizarea toxinei botulinice tip A introdusă intradetrusor . Toxina botulinică este produsă de către bacteria Clostridium botulinum și reprezintă o proteină neurotoxică.

Neuromodularea reprezintă stimularea nervului sacral. Se introduce un electron în apropierea nervului sacral și prin intermediul nervului se transmit impulsuri către vezică urinară. Înițial aceasta se face pentru testare, iar dacă procedura duce la ameliorarea simptomelor este posibil implantarea unui dispozitiv permanent.

 

Complicații – cistita interstițială

  • Scade calitatea vieții – durerea și urinarea frecventă are impact negativ asupra activității sociale, lucrului etc.
  • Durerea și urinarea frecventă are deasemenea impact negativ asupra vieții sexuale.
  • Stres emoțional și depreseie ca rezultat al durerii permanente și dereglarea somnului nocturn.
  • Scaderea capacității vezicii urinare ca rezultat al modificărilor organice la nivelul peretelui vezical.

Bibliografie

Colaco M, Evans R. Current guidelines in the management of interstitial cystitis. Translational Andrology and Urology. 2015;4(6):677-683. doi:10.3978/j.issn.2223-4683.2015.11.03.

 

Cox A, Golda N, Nadeau G, et al. CUA guideline: Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Canadian Urological Association Journal. 2016;10(5-6):E136-E155. doi:10.5489/cuaj.3786.

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/interstitial-cystitis/symptoms-causes/syc-20354357

Sant GR. Etiology, Pathogenesis, and Diagnosis of Interstitial Cystitis. Reviews in Urology. 2002;4(Suppl 1):S9-S15.