Claudicația intermitentă – cauze, simptome, diagnostic, tratament

Placa de colesterol in format 3D
Ateroscleroza. Placa de colesterol in format 3D

Claudicația intermitentă reprezintă durerea ischemică a membrului inferior ce apare în timpul unui efort fizic și dispare după un repaos. Se datorează fluxului sanguin redus distal de obstacolul vascular.

Claudicația intermitentă se întâlnește cel mai des la bărbații peste 50 de ani. Boala arterială periferică afectează aproximativ 12 % din populația adultă și 20 % din categoria de persoane vârstnice.

Cauze – claudicația intermitentă

Cauza claudicației intermitente este boala arterială periferică. Stenoza arterială cauzează deficit de perfuzie în mușchii segmentului distal al membrului. În timpul repaosului grupele musculare ale extremităților sunt alimentate cu un flux sanguin de aproximativ 300-400 ml/min. Efortul fizic crește necesitățile de oxigen și substanțe nutritive, care sunt asigurate prin creșterea fluxului sanguin datorită dilatării vaselor sanguine cât și creșterii frecvenței cardiace. În cazul stenozei arteriale nu are loc această compensare și când cresc necesitățile metabolice ale mușchilor apar simptomele specifice claudicației intermitente.

Boala arterială periferică se dezvoltă în cazul formăriii plăcilor aterosclerotice la nivelul arterelor periferice. Ateroscleroza duce la îngustarea lumenului arterelor, cât și la rigiditatea peretelui cu scăderea complianței vasculare.

Factorii de risc în dezvoltarea aterosclerozei :

  • Fumatul – peste 80 % din pacienții cu boala arterială periferică sunt sau au fost fumători
  • Diabetul zaharat necontrolat
  • Hipertensiunea arterială
  • Obezitatea
  • Dislipidemia
  • Istoric familial de ateroscleorză

 

Simptome – claudicația intermitentă

  • Durerea în membrul inferior în timpul exercițiului fizic. Locul durerii depinde de nivelul unde are loc stenozarea arteriei. Dureea poate fi la nivelul picioarelor, gambei, coapsei, feselor.
  • Durere intermitentă – durerea apare după un efort fizic de intensitate diferită. Astfel pacientul trebuie să ia o pauză până durerea dispare.
  • Dacă stenoza progresează durerea se poate declanșa când pacientul ia o poziție orizontală, fiind nevoit să se ridice pentru a lua o poziție declivă a membrelor inferioare ce va duce  la ameliorarea durerii.
  • Agravarea ischemiei duce la decolorarea pielii, degetele și picioarele sunt reci. Deasemenea este riscul dezvoltării ulcerelor la nivelul pielii în sectorul ischemizat.
  • Mușchii gambei sunt atrofiați, părul de pe picioare cade, iar unghiile de la degetele membrelor inferioare se îngroașă.

Diagnostic  – claudicația intermitentă

Este important determinarea presiunii arteriale și a pulsului la nivelul membrului inferior. Pulsul se determină la mai multe nivele. Astfel dacă lipsește pulsul la nivelul arterei femurale, probabil că stenoza este la nivelul bifurcației aortei. Alte pucte de palpare a arterei sunt fosa poplitee ( artera poplitee), posterior de maleola medială ( artera tibială posterioară) și pe fața dorsală a piciorului (artera dorsală a piciorului ). Lipsa pulsului denotă o obstrucție proximală de zona palpată.

Un alt test este testul de determinare a distanței parcurse de pacient pînă la apariția durerii. Aceasta se efectuează pe o bandă rulantă.

Pentru clasificarea gradului de obliterare se aplică clasificarea  Leriche – Fontaine:

Stadiul I – pacientul nu prezintă simptomatologie. Patologia este diagnosticată întâmplător.

Stadiul II – este prezentă claudicația intermitentă care pote fi

IIa – Claudicația apare la peste 200 m parcurși

IIb – Claudicația apare la mai puțin de 200 m  de mers

Stadiul III  – Durerea apare în repaos și dispare sau se ameliorează în poziție declivă

Stadiul IV – Durerea este în repaos, nu se ameliorează în poziție declivă . Sunt prezente derglări trofice la nivelul membrului inferior de obstacol.

Indicele gleznă – braț (IGB)  – determină diferența de presiune arterială măsurată la nivelul brațului și respectiv la membrul inferior la nivelul gleznei. În normă acesta variază între 0,9 și 1,3 . Valoarea mai mică de 0,9 denotă o boală arterială periferică. Rezultatele se interpretează astfel :

  • IGB 0,7-0,9 – este o afectare ușoară
  • IGB 0,41- 0,69 – afectare moderată
  • IGB < 0,4 – afectare severă

Ultrasonografia Doppler  permite evaluarea fluxului de sânge la nivelul stenozei arteriale.

Plăcile aterosclerotice pot fi evidențiate deasemenea prin Rezonanță magnetică nucleară sau Tomografie computerizată.

Angiografia este o altă metodă de examinarea a vaselor sanguine. Aceasta presupune examinarea radiologică cu introducerea substanței de contrast.

 

Tratament  – claudicația intermitentă

Modificarea factorilor de risc :

  • Evitarea fumatului
  • Controlul glicemiei. Hemoglobina glicată să fie sub 7 %.
  • Micșorarea nivelului de lipoproteine cu densitate mică sub 2,6 mmol/l. Pentru persoanele cu risc mai mare de ischemie  – sub 1,8 mmol/l.
  • Presiunea arterială să fie mai mică de 140 mmHg cea sistolică și sub 90 mmHg – diastolică.

Terapia antitrombotică :

  • Aspirină – 75 -325 mg pe zi. Este indicat la pacienții cu risc cardiovascular.
  • Cilostazol sau pentoxifilină
  • Clopidogrel

Exercițiile :

  • Echipa de medici va face un program de exerciții care vor duce la ameliorarea simptomaticii cu creșterea distanțe de mers. Astfel pacientul , sub supravegherea medicului specialist, va parcurge pe banda rulantă , distanța până apar dureri, ulterior acesta se odihnește și reia activitatea. Programul de activitate este stabilit de echipa de medici. Astfel musculatura membrului se acomodează la fluxul sanguin scăzut.

Revascularizarea :

Revascularizarea segmentului stenozat poate fi realizată prin metode de angioplastie percutană sau prin abord direct. Angioplastia percutană presupune dilatarea cu balon a segmentului stenozat, aplicarea stentului sau înlăturarea obstacolului efectuând aterectomia. După unele indicații se aplică revascularizarea segmentului ischemizat prin abrord direct cu efectuarea bypass– lui sau substituirea segmentului cu o grefă vasculară sintetică sau biologică.

Complicații

  • Agravarea ischemiei cu picioare reci
  • Vindecarea nesatisfăcătoare a leziunilor și ulcerelor la nivelul membrelor
  • Întârzierea adresării la medic poate agrava gradul de ischemie ceea ce va scădea din eficacitatea tratamentului.
  • În cazuri grave are loc dezvoltarea gangrenei ceea ce este indicație pentru amputare.

Prevenirea

  • Abandonarea fumatului
  • Pentru persoanele bolnave cu diabet zaharat este necesar menținerea nivelului normal de glicemie.
  • Exerciții fizice regulate
  • Scăderea nivelului de colesterol, dacă acesta este mărit
  • Presiunea arterială trebuie menținută în limitele normei
  • Consumarea alimentelor cu nivel scăzut de grăsimi saturate
  • Mențienerea greutății normale. Indicele masei corporale 18,5 – 24,9