Embolia pulmonară – etiopatogenie, tablou clinic, investigații și tratament

135

Embolia pulmonară constă în ocluzia acută a uneia sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare. Reprezintă o condiţie clinică cu potenţial letal în faza acută, în special în primele ore de la producere. Originea trombului este cel mai adesea la nivelul sistemului venos profund al membrelor inferioare sau bazinului. Embolii pot fi însă și non-trombotici: grăsoşi, gazoşi, cu lichid amniotic, tumorali, septici, corpi străini. Este cea mai severă formă de prezentare a trombozei venoase profunde. Recurenţa emboliei pulmonare şi decesul pot fi prevenite printr-un diagnostic corect şi o terapie adecvată.

Trombembolismul pulmonar poate fi acut, când embolul este situate central, în lumenul vascular şi vasul ocluzat apare amputat sau poate fi cronic, dacă embolul este excentric, tapetează peretele vascular, reduce diametrul arterial cu mai mult de 50% sau trombul este recanalizat.

Etiopatogenie în embolia pulmonară:

Tromboembolismul pulmonar apare ca şi o consecinţă a interacţiunii între factorii de risc ce ţin de pacient – de obicei permanenţi – si factorii de risc situaţionali- de obicei temporari.

  • Factori de risc puternici:
  • Fracturi ale membrelor inferioare
  • Spitalizare pentru insuficienţă cadiacă sau fibrilaţie atrială (în ultimele 3 luni)
  • Protezare şold sau genunchi
  • Traume majore
  • Infarct miocardic (în ultimele 3 luni)
  • Trombembolism venos în antecendente
  • Leziuni ale măduvei spinării
  • Factori de risc moderaţi:
  • Artroscopie genunchi
  • Boli autoimune
  • Transfuzii de sânge
  • Catetere venoase centrale
  • Chimioterapie
  • Agenţi care stimulează eritropoeza
  • Terapie hormonală de substituţie
  • Fertilizare în vitro
  • Infecţii (pneumonii, infecţii de tract urinar, HIV)
  • Boli inflamatorii colonice
  • Neoplazii ( risc crescut în cancerele metastatice)
  • Contraceptive orale
  • Atac vascular cerebral cu paralizie
  • Perioada postpartum
  • Tromboza venoasă superficială
  • Trombofilie
  • Factori de risc slabi:
  • Repaus la pat ˃ 3 zile
  • Diabetul zaharat
  • Hipertensiune arterială
  • Imobilizare datorită poziţiei (călătorii prelungite cu maşina sau avionul)
  • Vârsta înaintată
  • Obezitate

Manifestări clinice în embolia pulmonară

  • Dispnee brusc instalată în repaus sau la efort
  • Durere pleuritică (junghi toracic submamelonar, în punct fix, care se accentuează la mişcările respiratorii şi tuse)
  • Durere toracică substernală
  • Tuse
  • Hemoptizie
  • Pre-sincopă sau sincopă
  • Wheezing
  • Durere la nivelul unui membru inferior sau mărirea de volum a acestuia

 

  • Semne clinice:
  • Tahipneea
  • Cianoza
  • Tahicardie
  • Galopul de ventricul drept
  • Accentuarea componentei P2 a Z2
  • Revărsat pleural
  • Semne de tromboză venoasă profundă membru inferior sau superior
  • Turgescenţa jugularelor
  • Febră
  • Hipotensiune arterială
  • Şocul

 

Investigaţii  utilizate în diagnosticul emboliei pulmonare

Teste de laborator: leucocitoză, creşterea VSH, a LDH, a AST şi a bilirubinei, creatinina serică crescută și filtrarea glomerulară scăzută.

Gazometria arterială: hipoxie, creşterea gradientului alveolo-arterial pentru O2, alcaloză respiratorie şi hipocapnie. Troponina are valoare diagnostică redusă, valoarea este crescută la 30-50 %.

D-dimerii sunt sensibili, dar nespecifici.

EKG, cel mai frecvent întâlnite fiind tahicardia sinunsală şi modificarea de segment ST-T. Anomalii EKG asociate cu un prognostic nefavorabil sunt: aritmiile, fibrilaţia atrială, bradicardia, BRD nou apărut, prezenţa undelor q în derivaţiile inferioare II, III şi avF.

Radiografia pulmonară: poate fi normală.

Semne radiologice: atelectazii sau anomalii ale parenchimului pulmonar, revărsate pleurale, cardiomegalie, semnul Westermark (întreruperea bruscă a vascularizaţiei pulmonare cu hipoperfuzie distală) şi cocoaşa Hampton (opacitate în periferie cu vârful rotunjit şi baza la pleură).

Angiografia pulmonară prin tomografie computerizată poate evidenţia trombi la nivelul ramurilor segmentare ale arterelor pulmonare sau proximal de acestea.

Scintigrafia pulmonară de ventilaţie – specificitate relativ mică.

Angiografia pulmonară – metodă înlocuită de angiografia CT.

Angiografia prin rezonanţă magnetică – rar folosită.

Ecocardiografia nu poate exclude embolia pulmonară.

 Tratament 

1.Suport hemodinamic şi respirator;

2.Anticoagularea

  • anticoagulare parenterală ( Fondaparinux, Heparină nefracţionată);
  • antagoniştii vitaminei K (Warfarină, Flunidionă);
  • anticoagulante orale moi (Dabigatran, Rivaroxaban):
  • Tratament trombolitic (Streptokinaza)
  • Embolectomia chirurgicala
  • Tratamentul intervenţional percutan direcţionat prin catete
  • Filtrele venoase.

 

Bibliografie:

  1. Harrison, Manual de medicina, ediţia a18a , editura All, 2014.
  2. Mark H. Beers, Robert S. Porter, Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII-a,Editura All, 2012.
  3. Compediu de specialităţi medico-chirurgicale, Volulul 1, Victor Stoica, Viorel Scripcariu, Editura Medicală, 2016.