Denumirea formularului |
Explicații |
Formularul E001 |
Formular general utilizat pentru: |
Solicitare de informații |
Comunicare de informații |
Solicitare de formulare |
Formularul E104 |
Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, de muncă sau de reședință. |
|
Formulare și documente necesare pentru eliberare: |
Cerere |
Act de identitate al beneficiarului ( pt.minor-certificate de nastere )- copie și original pentru conformitate |
Act de identitate – copie și original pentru conformitate – și procura legalizată în cazul în care cererea este făcută de altă persoană în numele beneficiarului |
Carnet de munca – copie conform cu originalul sau legalizată pentru perioadele lucrate anterior datei de 01.01.2011 |
Orice alte documente care atestă perioade de asigurare pentru boală sau maternitate (chitante de plata, ordine de plata – copie, contracte de muncă – copie cf. cu originalul, decizii de încetare a contractelor de muncă – copie cf. cu originalul, Raportul per salariat din Revisal) |
Formularul E106 (documentul portabil S1) |
Atestat privind dreptul la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate în cazul persoanelor care își au reședința într-un alt stat decât statul competent (Lucrători salariați sau independenși și membrii familiei lor care au reședința împreuna cu ei; membrii ai familiei lucrătorilor în situație de somaj). |
Formularul E107 |
Formulare și documente necesare pentru lucratorii detasati: |
Cerere |
Act de identitate al beneficiarului – copie si original pentru conformitate |
Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului |
Adeverința de salariat |
Contract de munca – copie legalizată/conform cu originalul |
Contract de detașare sau ordin de detașare – copie legalizată/conform cu originalul |
Formularul A1 – Casa de Pensii si Asigurări Sociale |
Dovada de reședință – original si traducere autorizată |
Dovada că persoana nu este asigurată potrivit legislației statului de reședință |
Formulare si documente necesare pentru studenti/masteranzi (plecati cu bursa de studiu din Romania): |
Cerere |
Act de identitate al beneficiarului – copie și original pentru conformitate |
Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului |
Dovada că urmează o formă de învățământ – diplomă de bacalaureat și/sau de licență și dovada că este student în statul de reședință pentru anul pentru care solicită formularul |
Dovada de ședere – original și traducere autorizată |
Dovada că persoana nu este asigurată potrivit legislației statului de reședință |
Formulare si documente necesare pentru persoanele care isi schimba domiciliul intr-un stat membru UE: |
Cerere |
Act de identitate al beneficiarului – copie și original pentru conformitate |
Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procură notarială în cazul în care cererea este făcută de altă persoană în numele beneficiarului |
Adeverinta de salariat |
Dovada de reședință – original și traducere autorizată |
Formularul A1 – Casa de Pensii și Asigurări Sociale |
Cerere de atestat privind dreptul la prestațiile în natură |
Formularul E108 |
Notificarea suspendării sau suprimării dreptului la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate |
Formularul E109 (documentul portabil S1) |
Atestat pentru înscrierea membrilor familiei persoanei asigurate și actualizarea listelor |
Documente necesare: |
|
Cerere |
Act de identitate sau certificate de nastere al beneficiarului – copie si original pentru conformitate |
Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului |
Adeverinta de salariat |
Dovada de sedere – original si traducere autorizata |
Formularul E112 (documentul portabil S2) |
Atestat privind menținerea dreptului la prestațiile în curs pentru asigurarea de boală – maternitate |
Documente necesare: |
|
Cerere |
Act de identitate al beneficiarului / certificate de nastere in cazul minorilor- copie si original pentru conformitate |
Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului |
Dovada calității de asigurat, după caz |
Dosar medical care va contine inscrisuri medicale – copii ale documentelor medicale- si raport medical – model tipizat – original |
Confirmarea scrisa din partea unitatii sanitare din statul membru al UE sau al SEE in care se intentioneaza efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical, in baza formularului E112, și perioada efectuării serviciului medical. |
În cazul minorilor, dovada că figurează pe lista unui medic de familie în contract cu CASMB |
Raport medical |
Formularul E120 (documentul portabil S1) |
Documente necesare: |
Cerere |
Act de identitate al beneficiarului – copie si original pentru conformitate |
Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului |
Adeverinta de salariat |
Copie cerere pensionare inregistrata |
Dovada de ședere – original și traducere autorizată |
Formularul E121 (documentul portabil S1) |
Atestat pentru înscrierea titularilor de pensie, a membrilor familiilor acestora și actualizarea listelor |
Documente necesare pentru obținere: |
Cerere |
Act de identitate al beneficiarului – copie si original pentru conformitate |
Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului |
Dovada calității de asigurat |
Decizie pensionare – copie |
Ultimul talon de pensie – copie |
Dovada reședință pe teritoriul altui stat membru, pentru solicitantul de pensie și membrii de familie – traducere autorizată |
Formularul E125 |
Extras individual privind cheltuielile efective |
Formularul E126 |
Stabilirea tarifelor în vederea rambursării prestațiilor în natură |
Documente necesare: |
Cerere tip conform Ordinului CNAS nr. 163/2015 |
Act de identitate al beneficiarului – copie și original pentru conformitate |
Act de identitate – copie și original pentru conformitate- si procură notarială în cazul în care cererea este facută de altă persoană în numele beneficiarului |
Dovada calității de asigurat, după caz |
Facturi si chitanțe pentru toate serviciile medicale primite și achitate– original și traducere autorizată |
Documente medicale – original si traducere autorizata |
Formularul E127 |
Extras individual privind sumele forfetare lunare |