| Denumirea formularului | Explicații |
| Formularul E001 | Formular general utilizat pentru: |
| Solicitare de informații | |
| Comunicare de informații | |
| Solicitare de formulare | |
| Formularul E104 | Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, de muncă sau de reședință. |
| Formulare și documente necesare pentru eliberare: | |
| Cerere | |
| Act de identitate al beneficiarului ( pt.minor-certificate de nastere )- copie și original pentru conformitate | |
| Act de identitate – copie și original pentru conformitate – și procura legalizată în cazul în care cererea este făcută de altă persoană în numele beneficiarului | |
| Carnet de munca – copie conform cu originalul sau legalizată pentru perioadele lucrate anterior datei de 01.01.2011 | |
| Orice alte documente care atestă perioade de asigurare pentru boală sau maternitate (chitante de plata, ordine de plata – copie, contracte de muncă – copie cf. cu originalul, decizii de încetare a contractelor de muncă – copie cf. cu originalul, Raportul per salariat din Revisal) | |
| Formularul E106 (documentul portabil S1) | Atestat privind dreptul la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate în cazul persoanelor care își au reședința într-un alt stat decât statul competent (Lucrători salariați sau independenși și membrii familiei lor care au reședința împreuna cu ei; membrii ai familiei lucrătorilor în situație de somaj). |
| Formularul E107 | Formulare și documente necesare pentru lucratorii detasati: |
| Cerere | |
| Act de identitate al beneficiarului – copie si original pentru conformitate | |
| Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului | |
| Adeverința de salariat | |
| Contract de munca – copie legalizată/conform cu originalul | |
| Contract de detașare sau ordin de detașare – copie legalizată/conform cu originalul | |
| Formularul A1 – Casa de Pensii si Asigurări Sociale | |
| Dovada de reședință – original si traducere autorizată | |
| Dovada că persoana nu este asigurată potrivit legislației statului de reședință | |
| Formulare si documente necesare pentru studenti/masteranzi (plecati cu bursa de studiu din Romania): | |
| Cerere | |
| Act de identitate al beneficiarului – copie și original pentru conformitate | |
| Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului | |
| Dovada că urmează o formă de învățământ – diplomă de bacalaureat și/sau de licență și dovada că este student în statul de reședință pentru anul pentru care solicită formularul | |
| Dovada de ședere – original și traducere autorizată | |
| Dovada că persoana nu este asigurată potrivit legislației statului de reședință | |
| Formulare si documente necesare pentru persoanele care isi schimba domiciliul intr-un stat membru UE: | |
| Cerere | |
| Act de identitate al beneficiarului – copie și original pentru conformitate | |
| Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procură notarială în cazul în care cererea este făcută de altă persoană în numele beneficiarului | |
| Adeverinta de salariat | |
| Dovada de reședință – original și traducere autorizată | |
| Formularul A1 – Casa de Pensii și Asigurări Sociale | |
| Cerere de atestat privind dreptul la prestațiile în natură | |
| Formularul E108 | Notificarea suspendării sau suprimării dreptului la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate |
| Formularul E109 (documentul portabil S1) | Atestat pentru înscrierea membrilor familiei persoanei asigurate și actualizarea listelor |
| Documente necesare: | |
| Cerere | |
| Act de identitate sau certificate de nastere al beneficiarului – copie si original pentru conformitate | |
| Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului | |
| Adeverinta de salariat | |
| Dovada de sedere – original si traducere autorizata | |
| Formularul E112 (documentul portabil S2) | Atestat privind menținerea dreptului la prestațiile în curs pentru asigurarea de boală – maternitate |
| Documente necesare: | |
| Cerere | |
| Act de identitate al beneficiarului / certificate de nastere in cazul minorilor- copie si original pentru conformitate | |
| Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului | |
| Dovada calității de asigurat, după caz | |
| Dosar medical care va contine inscrisuri medicale – copii ale documentelor medicale- si raport medical – model tipizat – original | |
| Confirmarea scrisa din partea unitatii sanitare din statul membru al UE sau al SEE in care se intentioneaza efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical, in baza formularului E112, și perioada efectuării serviciului medical. | |
| În cazul minorilor, dovada că figurează pe lista unui medic de familie în contract cu CASMB | |
| Raport medical | |
| Formularul E120 (documentul portabil S1) | Documente necesare: |
| Cerere | |
| Act de identitate al beneficiarului – copie si original pentru conformitate | |
| Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului | |
| Adeverinta de salariat | |
| Copie cerere pensionare inregistrata | |
| Dovada de ședere – original și traducere autorizată | |
| Formularul E121 (documentul portabil S1) | Atestat pentru înscrierea titularilor de pensie, a membrilor familiilor acestora și actualizarea listelor |
| Documente necesare pentru obținere: | |
| Cerere | |
| Act de identitate al beneficiarului – copie si original pentru conformitate | |
| Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului | |
| Dovada calității de asigurat | |
| Decizie pensionare – copie | |
| Ultimul talon de pensie – copie | |
| Dovada reședință pe teritoriul altui stat membru, pentru solicitantul de pensie și membrii de familie – traducere autorizată | |
| Formularul E125 | Extras individual privind cheltuielile efective |
| Formularul E126 | Stabilirea tarifelor în vederea rambursării prestațiilor în natură |
| Documente necesare: | |
| Cerere tip conform Ordinului CNAS nr. 163/2015 | |
| Act de identitate al beneficiarului – copie și original pentru conformitate | |
| Act de identitate – copie și original pentru conformitate- si procură notarială în cazul în care cererea este facută de altă persoană în numele beneficiarului | |
| Dovada calității de asigurat, după caz | |
| Facturi si chitanțe pentru toate serviciile medicale primite și achitate– original și traducere autorizată | |
| Documente medicale – original si traducere autorizata | |
| Formularul E127 | Extras individual privind sumele forfetare lunare |
![](https://be-healthy.ro/wp-content/uploads/2022/02/ecografie-ginecologie-reclama.jpg")
