Formulare europene

Denumirea formularului Explicații
Formularul E001 Formular general utilizat pentru:
Solicitare de informații
Comunicare de informații
Solicitare de formulare
Formularul E104 Atestat privind totalizarea perioadelor de asigurare, de muncă sau de reședință.
Formulare și documente necesare pentru eliberare:
Cerere
Act de identitate al beneficiarului ( pt.minor-certificate de nastere )- copie și original pentru conformitate
Act de identitate – copie și original pentru conformitate – și procura legalizată în cazul în care cererea este făcută de altă persoană în numele beneficiarului
Carnet de munca – copie conform cu originalul sau legalizată pentru perioadele lucrate anterior datei de 01.01.2011
Orice alte documente care atestă perioade de asigurare pentru boală sau maternitate (chitante de plata, ordine de plata – copie, contracte de muncă – copie cf. cu originalul, decizii de încetare a contractelor de muncă – copie cf. cu originalul, Raportul per salariat din Revisal)
Formularul E106 (documentul portabil S1) Atestat privind dreptul la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate în cazul persoanelor care își au reședința într-un alt stat decât statul competent (Lucrători salariați sau independenși și membrii familiei lor care au reședința împreuna cu ei; membrii ai familiei lucrătorilor în situație de somaj).
Formularul E107  Formulare și documente necesare pentru lucratorii detasati:
Cerere
Act de identitate al beneficiarului – copie si original pentru conformitate
Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
Adeverința de salariat
Contract de munca – copie legalizată/conform cu originalul
Contract de detașare sau ordin de detașare – copie legalizată/conform cu originalul
Formularul A1 – Casa de Pensii si Asigurări Sociale
Dovada de reședință – original si traducere autorizată
Dovada că persoana nu este asigurată potrivit legislației statului de reședință
Formulare si documente necesare pentru studenti/masteranzi (plecati cu bursa de studiu din Romania):
Cerere
Act de identitate al beneficiarului – copie și original pentru conformitate
Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
Dovada că urmează o formă de învățământ – diplomă de bacalaureat și/sau de licență și dovada că este student în statul de reședință pentru anul pentru care solicită formularul
Dovada de ședere – original și traducere autorizată
Dovada că persoana nu este asigurată potrivit legislației statului de reședință
Formulare si documente necesare pentru persoanele care isi schimba domiciliul intr-un stat membru UE:
Cerere
Act de identitate al beneficiarului – copie și original pentru conformitate
Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procură notarială în cazul în care cererea este făcută de altă persoană în numele beneficiarului
Adeverinta de salariat
Dovada de reședință – original și traducere autorizată
Formularul A1 – Casa de Pensii și Asigurări Sociale
Cerere de atestat privind dreptul la prestațiile în natură
Formularul E108 Notificarea suspendării sau suprimării dreptului la prestațiile în natură ale asigurării de boală-maternitate
Formularul E109 (documentul portabil S1) Atestat pentru înscrierea membrilor familiei persoanei asigurate și actualizarea listelor
Documente necesare:
Cerere
Act de identitate sau certificate de nastere al beneficiarului – copie si original pentru conformitate
Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
Adeverinta de salariat
Dovada de sedere – original si traducere autorizata
Formularul E112 (documentul portabil S2) Atestat privind menținerea dreptului la prestațiile în curs pentru asigurarea de boală – maternitate
Documente necesare:
Cerere
Act de identitate al beneficiarului / certificate de nastere in cazul minorilor- copie si original pentru conformitate
Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura legalizata in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
Dovada calității de asigurat, după caz
Dosar medical care va contine inscrisuri medicale – copii ale documentelor medicale-  si raport medical – model tipizat – original
Confirmarea scrisa din partea unitatii sanitare din statul membru al UE sau al SEE in care se intentioneaza efectuarea serviciului medical, cu privire la disponibilitatea acesteia de a acorda respectivul serviciu medical, in baza formularului E112, și perioada efectuării serviciului medical.
În cazul minorilor, dovada că figurează pe lista unui medic de familie în contract cu CASMB
Raport medical
Formularul E120 (documentul portabil S1) Documente necesare:
Cerere
Act de identitate al beneficiarului – copie si original pentru conformitate
Act de identitate – copie si original pentru conformitate –  si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
Adeverinta de salariat
Copie cerere pensionare inregistrata
Dovada de ședere – original și traducere autorizată
Formularul E121 (documentul portabil S1) Atestat pentru înscrierea titularilor de pensie, a membrilor familiilor acestora și actualizarea listelor
Documente necesare pentru obținere:
Cerere
Act de identitate al beneficiarului – copie si original pentru conformitate
Act de identitate – copie si original pentru conformitate – si procura notariala in cazul in care cererea este facuta de alta persoana in numele beneficiarului
Dovada calității de asigurat
Decizie pensionare – copie
Ultimul talon de pensie – copie
Dovada reședință pe teritoriul altui stat membru, pentru solicitantul de pensie și membrii de familie – traducere autorizată
Formularul E125 Extras individual privind cheltuielile efective
Formularul E126 Stabilirea tarifelor în vederea rambursării prestațiilor în natură
Documente necesare:
Cerere tip conform Ordinului CNAS nr. 163/2015
Act de identitate al beneficiarului – copie și original pentru conformitate
Act de identitate – copie și original pentru conformitate- si procură notarială în cazul în care cererea este facută de altă persoană în numele beneficiarului
Dovada calității de asigurat, după caz
Facturi si chitanțe pentru toate serviciile medicale primite și achitate– original și traducere autorizată
Documente medicale – original si traducere autorizata
Formularul E127 Extras individual privind sumele forfetare lunare
Scanexpert - Centre de excelentă în imagistică