GHID DE MANAGEMENT ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE ACUTE

Young man having a stomachache Human gastritis Concept with Healthcare And Medicine.

GHID DE MANAGEMENT ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE ACUTE

Definiţie:

Hemoragia digestiva inferioara  ( HDI acută ) se defineşte ca sângerarea cu sediul distal de ligamentul lui Treitz, cu debut recent (maxim 3 zile) şi care poate determina instabilitate hemodinamică, anemie şi/sau necesitatea transfuziilor (1,2). Frecvent se manifestă sub forma hematocheziei, necesitând spitalizare, evaluare şi management de urgenţă (3).

Scanexpert - Centre de excelentă în imagistică

Etiologie

 

Tabelul 1 Cauze de hematochezie

 

Leziune Frecvenţa Comentarii
Boala diverticulară 17-40% Oprire spontană la 80% din cazuri ;     a fost necesară intervenţia chirurgicală la 60% din pacienţii care au necesitat >4 unităţi de sânge/24 de ore (4)
Ectazie vasculară colonică 2-30% Variabilitate mare în diferite studii a acestor leziuni;frecvenţa mai mare a hemoragiei în cazul ectaziilor vasculare ale colonului proximal (5)
Colita (ischemică, infecţioasă, IBD,proctita radică) 9-21% Colita ischemică se manifestă frecvent prin durere abdominală şi hematochezie autolimitate.Colita este segmentală, cel mai frecvent afectând unghiul splenic (6)

Diareea cu sânge reprezintă simptomul cel mai frecvent al colitei infecţioase şi a RUH.

Neoplasm colonic/sângerare post polipectomie 11-14% Sângerarea post polipectomie este frecvent autolimitată şi poate să apară până la 14 zile după polipectomie.
Cauze anorectale (inclusiv hemoroizi, varice rectale) 4-10% Anuscopia trebuie să facă parte din evaluarea iniţială a acestor pacienţi.
Hemoragie digestivă superioară ( inclusiv ulcer duodenal/gastric, varice) 0-11% Aspiratul nazogastric negativ nu exclude HDS
Sediul hemoragiei la nivelul intestinului subţire (inclusiv ileita Crohn, ectazia vasculară, diverticulul Meckel, tumori) 2-9% Evaluare prin enterocapsulă /enteroscopie după remiterea episodului de hemoragie acută
Colopatie indusă de AINS Consumul de AINS creşte riscul de hemoragie diverticulară(7,8)

Poate exacerba leziunile de IBD preexistente

Fistula aortoenterică
Leziuni Dieulafoy
Ulceraţii colonice

 

Evaluarea iniţială

 

Evaluarea severităţii episodului de HDI:

 

          Anamneza :

  • aspectul şi durata sângerării ( inclusiv culoarea şi frecvenţa scaunului)
  • simptomele asociate : durere abdominală, modificări recente ale tranzitului defecaţie imperioasă/tenesme, scădere ponderală
  • antecedente : episoade anterioare de HDI, traumatisme, chirurgie abdominală, boală ulceroasă în antecedente, istoric de IBD, istoric de radioterapie la nivelul abdomenului şi pelvisului
  • medicaţie recentă (AINS, aspirina şi anticoagulante)
  • prezenţa/absenţa durerilor precordiale/palpitaţiilor, dispnee la repaus

Examenul clinic :

  • monitorizarea semnelor vitale (scăderea TAS cu >10 mmHg sau creşterea FC cu > 10 bătăi/min indică o pierdere sanguină de peste 800ml (3) ; iar tahicardia şi tahipneea marcată asociate cu hipotensiune şi alterarea stării de conştienţă indică o pierdere de sânge de peste 1500 ml (3).
  • evaluare cardiopulmonară, abdominală
  • efectuarea tuşeului rectal (TR).

Testele de laborator :

  • hemograma completă, ionograma serică, urea, creatinina, evaluarea coagulării : PT/PTT ( dacă există istoric de hepatopatie consum de anticoagulante), determinarea grupului da sânge
  • Înainte de endoscopia diagnostică şi terapeutică se va proceda la resuscitarea şi reechilibrarea bolnavilor. Bolnavii şocaţi şi cei cu risc crescut prin comorbidităţi severe vor fi monitorizaţi în secţii de terapie intensivă (1,2,3).

 

Determinarea cauzei sângerării

Evaluarea tractului digestiv superior:

  • Este necesară efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evidenţiat o sursă de sângerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boală ulceroasă sau anemie( !,2,7) aceasta deoarece până la 11% din cazuri – sursa sângerării este deasupra unghiului Treitz (1,2,3)

 

Colonoscopia :

  • se începe cu pregătirea rectosigmoidiană cu 2-3 clisme evacuatorii pentru excluderea unei cauze rectosigmoidiene.
  • se recomandă în evaluarea precoce a bolnavilor cu HDI.
  • se efectuează după pregătirea în prealabil a colonului cu soluţie de polietilenglicol (PEG) (1,2) (în administrare oral sau pe sonda nazogastrică (1l la 30-45 min). În acest mod se imbunătăţeşte vizualizarea endoscopică şi şansa unui diagnostic corect şi scade riscul de perforaţie.
  • rata de diagnostic la colonoscopie: 48-90%
  • momentul colonoscopiei :12-48 de ore de la internare .
  • efectuarea precoce a colonoscopiei se asociază cu durata de spitalizare mai redusă(8).

Metode diagnostice de linia a2-a

Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc

– detectează sângerările cu debit scăzut, de până la 0,1 ml/min (permiţând selecţionarea cazurilor care beneficiază de terapie angiografică)(1,4).

Angiografia (arteriografia) (permite şi atitudine terapeutică-angioterapie)

  • detectează sângerări cu debit crescut (>1 ml/min).
  • indicată la bolnavii cu hemoragie masivă, în situatiile în care nu se poate efectua endoscopia sau atunci când este prezentă hematochezie persistentă/recurentă, iar colonoscopia nu a evidenţiat sursa sângerării.

 

Modalităţi de terapie în funcţie de cauza sângerării  (1): :

HDI de origine diverticulară :

  • injectarea de adrenalină
  • termocoagularea (heatprobe)
  • electrocoagularea (bipolară)
  • hemostaza mecanică (montarea de clipuri)
  • Acestea se pot folosi independent sau asociat.

HDI prin malformaţii vasculare :

-eficienţa în oprirea sângerării  la 87% din cazuri. Se pot folosi atât metodele termice cât şi cele de injectare.

HDI prin colita radică (leziuni telangiectatice multiple la nivelul colonului distal) : poate fi tratată eficient prin termocoagulare, terapie laser sau coagulare cu plasmă cu argon (APC).

HDI după polipectomie : poate apare imediat sau tardiv după efectuarea manevrei

  • în majoritatea cazurilor se opreşte spontan.
  • terapeutică endoscopică: electrocauterizarea asociată sau nu cu injectarea de adrenalină, montarea de endoloop-uri, de clipuri metalice şi APC.

HDI de cauză anorectală

  • fisuri, hemoroizi (<10% din cazurile de sângerare).
  • tratamentul endoscopic: injectarea de adrenalină sau agenţi sclerozanţi sau ligatura elastică a hemoroizilor interni.

Este obligatorie efectuarea colonoscopiei totale în vederea excluderii unei posibile surse proximale a hemoragiei.

 Tratamentul chirurgical de urgenţă este indicat în caz de

  • eşec al celorlalte metode terapeutice
  • persistenţa sau recidiva precoce a hemoragiei (care necesită transfuzie masivă sau repetată)

 

Colectomia segmentară

-indicată numai dupa evidenţierea în prealabil a sediului hemoragiei sau la pacienţii cu boală diverticulară limitată la nivelul colonului stâng la care sângerarea este persistentă sau recurentă.

Colectomia totală “blind”se indică numai la bolnavii cu diverticuloză difuză a colonului şi în situaţia în care nu s-a putut identifica cu precizie sediul hemoragiei (7).