Hernia inghinală – etiologie, clasificare, simptome, diagnostic, tratament și complicații

300
Hernia inghinala
Hernia inghinala

Hernia – definitie

Hernia  reprezintă ieșirea totală sau parțială a unuia sau mai multe organe din cavitatea sau învelișul său anatomic, la nivelul unor zone slabe ale peretelui cavității.

Hernia inghinală se formeaza la nivelul regiunii inghinale în triunghiul format din: infero-lateral – ligamentul inghinal (Poupart); superior – linia orizontală ce unește marginea mușchiului drept abdominal cu punctul de unire a segmentului mediu cu cel lateral a ligamentului inghinal; medial – marginea mușchiului drept abdominal.

Regiunea inghinală este reprezentată de canalul inghinal care reprezintă un interstițiu în porțiunea inferioară a abdomenului pe peretele ventral. La bărbat în canalul inghinal se află cordonul spermatic , iar la femei se află ligamentul rotund al uterului. Canalul are o lungime de 4-5 cm. Delimitările acestuia sunt următoarele:

  • Anterior- aponeuroza mușchiului oblic extern
  • Posterior- fascia transversală
  • Superior- marginea inferioară a mușchiului oblic intern și a mușchiului transvers
  • Inferior- ligamentul inghinal Poupart

Acesta mai dispune de un orificiu profund (poarta de intrare a herniilor inghinale oblice) și orificiu superficial.

 

Cauzele herniilor inghinale

Cauzele apariției herniilor inghinale sunt în corelație cu modificările anatomo-patologice de ordin local și general. Cauzele locale sunt reprezentate de structura peretelui abdominal anterior cu unele particularități la nivelui foselor peritoneale mediale și laterale ce reprezintă locul de apariție a herniilor inghinale directe și respectiv – herniilor inghinale oblice.

Printre cauzele generale enumerăm factorii predispozanți și factorii determinanți.

Factorii predispozanți sunt: constituția, genul, vârsta, starea musculaturii.

Facorii determinanți sunt repartizați în două categorii :  factorii ce măresc presiunea intra-abdominală și factorii care slabesc rezistența peretelui abdominal.

Din prima categorie fac parte urmatoarele patologii: dereglarea tranzitului intestinal (constipația), patologii ale aparatului respirator însoțite de tuse permanente, dulburări de micțiune (strictura uretrei, adenom de prostată), eforturi fizice ce induc creștere presiunii intra-abdominale.

Categoria a doua este reprezentată de patologii cum sunt : bolile ce afectează troficitatea țesuturilor (boli inflamatorii cronice, neoplazii), obezitatea , hipotiroidia, decompensări ascitice de geneză hepatică sau cardiacă etc.

 Clasificarea herniilor inghinale

Diferențiem hernii inghinale  oblice și directe. Cele oblice la rîndul lor se clasifică în dobîndite și congenitale. Deasemenea acestea pot fi unilaterale sau bilaterale.

Hernia inghinală oblică în timpul avansării sale trece prin următoarele perioade:

  • Stadiul preherniar (punct herniar)- sacul herniar se afla la nivelul orificiului profund al canalului inghinal.
  • Stadiul de hernie interstițială – sacul herniar se afla în interiorul canalului inghinal
  • Stadiul de bubonocel – fundul sacului herniar se află la nivelul orificiului extern al canalului inghinal
  • Stadiul de hernie funiculară – fundul sacului herniar depașește orificiul inghinal extern.
  • Stadiul inghino – scrotal – sacul herniar este coborît la nivelul bursei scrotale sau în labiile mari.

Herniile inghinale directe mai sunt numite și hernii de ,, de slăbiciune’’ deoarece apar în regiunea triunghiului Hesselbach, care e format doar din fascia transversalis și respectiv reprezintă o zonă  de rezistență scazută. Spre deosebire de herniile inghinale oblice, acestea nu traversează orificiul intern și canalul inghinal, doar prin orificiul extern, nu coboară niciodată în scrot, nu poate fi congenitală și se strangulează rar. Sacul herniar în cazul herniilor directe este localizat medial de cordonul spermatic.

Sacul herniar este alcătuit dintr-un orificiu așa numita gura sacului, o parte mai îngustă – gâtul sacului, corpul sacului și fundul sacului herniar.

În dependență de conținutul sacului herniar acesta pot fi anse intestinului subțire sau colonul, epiploonul, vezica urinară.

Sunt o serie de hernii inghinale care au o incidență mai rară dar abordarea clinică și chirurgicală este diferită de herniile simple, și anume:

  • Hernia Maydl – la acest tip de hernie conținutul sacului herniar este reprezentat de o ansă intestinală în formă de “W”. În acest caz în sacul herniar se află două bucle intestinale, iar ansa intermediară este situată în cavitatea abdominală care la rândul ei poate fi strangulată de una singura sau împreuna cu conținutul sacului herniar. Este contraindicat reintroducerea conținutului herniar în cavitatea abdominală, deoarece este posibil pierderea ansei intestinale ischemizate.

 

  • Hernia Amyand – reprezintă hernia în care sacul herniar conține apendicele vermiform. Clinica herniei este similară cu hernia încarcerată. Simptomatologia apendicitei acute poate fi prezentă din contul strangulării apendicelui vermiform. Tratamentul în acest caz constă în aplicarea herniotomiei cu hernioplastie în asociere cu apendicectomie.

 

  • Hernia Richter – în acest caz conținutul herniar prezintă doar un singur perete al intestinului, celui opus peretelui de inserție a mezenterului, care poate fi sau nu strangulat. Tranzitul intestinal este păstrat. Poate avea evoluție asimptomatică, iar în cazul strangulării peretelui este posibilă necroza peretelui cu perforație intestinală.

 

  • Hernia Littre- reprezintă hernia în sacul căreia se află diverticolul Meckel. Simptomatic se caracterizează prin crampe abdominale, grețuri, vome, tranzit intestinal păstrat dacă acesta nu formează ocluzia intestinului.

 

Simptomele herniei inghinale

Simptomatologia herniilor inghinale este în corelație cu tipul organului ce se află în sacul herniar, dimensiunile herniei, timpul de instalare a herniei și prezența complicațiilor. Se poate manifesta prin durere, fiind resimțită variabil de la o persoană la alta. Durerea poate fi prezentă la nivelul locului de ieșire a herniei, în abdomen sau regiunea lombară. Herniile voluminoase se pot manifesta prin senzație de greutate pe când cele de dimensiuni mici pot fi însoțite de o durere vie ce apare la un efort, tuse sau poziție ortostatică îndelungată. Deasemenea herniile voluminoase care conțin anse intestinale în sacul herniar se pot manifesta prin (grețuri, uneori vome, meteorism, constipație), iar în cazul când este implicată vezica urinară pot fi prezente dereglări de micțiune. Prezența unei dureri violente la nivelul herniei necesită adresare de urgență la medic pentru a confirma sau infirma strangularea conținutului herniar.

 

Diagnosticul herniei inghinale

Diagnosticul de hernie inghinală se stabilește în baza examenului obiectiv. Acesta este necesar a fi efectuat atât în ortostatism cât și în clinostatism. Inițial în ortotstatism se observă la nivelul regiunii inghinale o tumoră herniară. Aceasta poate fi prezentă în repaos sau poate apărea în timpul tusei sau încordării peretelui abdominal. În poziție  de clinostatism, tumora herniară se va reduce în cazul herniilor  reductibile.

Prin palparea tumorei herniare se apreciază consistența, iar după reducerea conținutului herniar cu ajutorul indexului (manevra taxis) se apreciază orificiul herniar, dimensiunile acestuia, situarea funicului spermatic și pulsația arterei epigastrice inferioare ( artera este situată lateral de sac herniar în cazul herniei directe și respectiv situată medial de sac în cazul herniilor oblice. În timpul palpației și percuției în unele cazuri este posibilă stabilirea conținutului herniar. Prezența sonorității la percuție și garguiment la manevra taxis indică prezența în sacul herniar a anselor intestinale (enterocel). Prezența matității la precuție și masa păstoasă, neregulată la palpare indică prezența în sacul herniar a epiploonului (epiploocel). În unele cazuri pentru  a aprecia conținutul herniar, în special pentru herniile voluminoase sunt necesare manevrele paraclinice endoscopice și radiologice.

 

Diagnostic diferențial

Herniile inghinale necesită a fi diferențiate fie ea oblică sau directă.

Diferentiere cu alte patologii cum sunt : hidrocel, varicocel, tumori de testicul, testicul ectopic, hernia femurală, lipom sau chist al cordonului spermatic.

 

Tratamentul herniei inghinale

Tratamentul herniilor inghinale este exclusiv chirurgical. Doar în cazurile de prezență  a contraindicațiilor absolute pentru intervenție chirurgicală se utilizează aplicarea bandajului ortopedic care la rîndul sau poate fi moale și rigid ( specific herniilor inghinale). Operația de înlăturare a herniei (herniotomie) prevede 3 timpi operatori:

  1. Efectuarea inciziei, avansarea strat cu strat până la punerea în evidență a sacului herniar, izolarea acestuia de țesuturile adiacente până la nivelul colului sacului.
  2. Deschiderea sacului, reintroducerea în cavitatea abdominală a conținutului daca acesta este viabil, și ulterior rezectarea sacului herniar cu ligaturarea acestuia la nivelul colului.
  3. Etapa a 3-a constă în efectuarea plastiei canalului inghinal, în dependență de tipul herniei și starea țesuturilor.

În dependență de tipul herniei, se aplică procedee cu întărirea peretelui posterior al canalului inghinal pentru herniile inghinale directe, iar întărirea pretelui anterior al canalului inghinal este indicată pentru herniile indirecte. Există o mulțime de metode de efectuare a hernioplastiei, dar la etapa actuală cea mai preferată metodă prin abord direct este herioplastia dupa metoda Lichtenstein ce constă în aplicarea unei plase sintetice pentru plastia peretelui canalului inghinal. În prezent o metodă mai puțin invazivă și cu o perioadă de recuperare postoperatorie mult mai scurtă este hernioplastia laparoscopică cu aplicarea plasei sintetice preperitonial.

 

Complicații și evoluția herniilor inghinale

Absența tratamentului în cazul herniilor inghinale se poate solda cu o serie de complicații sau dimpotrivă poate evalua asimptomatic o prioadă îndelungată.

Dintre complicațiile herniilor inghinale se pot întâlni:

  • Încarcerarea herniară – este caracterizată prin imposibilitatea de a reduce hernia prin manevra taxis, dar în același timp conținutul herniar își păstrează viabilitatea având o vascularizare adecvată. Aceasta este o consecință a creșterii exagerate în volum a herniei sau prezența aderențelor între sac herniar și țesuturile adiacente.
  • Strangularea herniară – este complicația cea mai nefavorabilă. Aceasta se caracterizează prin constricția brutală și permanentă a conținutului herniar. În rezultat se formează o vascularizare dificitară a segmentului strangulat ceea ce duce la ischemia acestuia sau chiar la necroză. Aceasta din urmă se soldează cu rezecția segmentului necrozat. Cel mai des se strangulează intestinul și epiploonul.
  • Coprostaza – este o altă complicație care se dezvoltă în caz de prezență în sac herniar a cecului sau colonului sigmoid. Vascularizarea intestinului nu este alterată și deobicei starea este satisfăcătoare. În unele cazuri pot apărea grețuri, vomă, meteorism.
  • Inflamația herniei – poate începe de la nivelul sacului herniar sau de la piele.  Poate avea un caracter de la seros până la supurativ.
  • Traumatismul herniei – se poate solda cu o contuzie sau chiar ruptura organului aflat în sacul herniar.

 

Dupa operația de hernioplastie este necesară o perioadă  de recuperare. În aceasta perioadă are loc cicatrizarea plăgii operatorii și restabilirea rezistenței în aceasta zonă. Este necesar evitarea efortului fizic și a altor manevre ce duc la cresterea presiunii intra-abdominale în scopul evitării apariției recidivelor.