Modificările fiziologice în sarcină și necesitățile materne

Sarcina se definește în momentul când spermatozoidul fertilizează ovulul. Pe toată perioada sarcinii corpul femeii asigură un mediu propice care protejează și hrănește ovulul fertilizat, astfel încât acesta se poate dezvolta de la stadiul de embrion până la stadiul de făt. Sarcina se finalizează în momentul nașterii.

Dacă la o femeie cu ciclu menstrual regulat și viață sexuală activă, perioada menstruală întârzie cu peste o săptămână, este posibil ca aceasta să fie însărcinată. Uneori femeia își dă seama că este însărcinată deoarece prezintă simptome tipice. Printre acestea se numără mărirea și sensibilitatea sânilor, greață și ocazional vomă, nevoia de a urina frecvent, stare accentuată de oboseală  și modificări ale apetitului.

Când perioada menstruală întârzie, femeia poate efectua un test de sarcină pentru a verifica dacă este însărcinată. Testele de sarcină destinate utilizării la domiciliu detectează gonadotropina corionică umană (HCG) din urină. Această substanță este un hormon produs de placentă. Acuratețea acestor teste de sarcină este de 97%. Dacă rezultatul este negativ, însă femeia prezintă simptomatologia caracteristică sarcinii este indicată repetarea testului după câteva zile. Dacă rezultatul este pozitiv, atunci gravida trebuie să se adreseze medicului obstetrician.

Scanexpert - Centre de excelentă în imagistică

Pentru a confirma sarcina se pot efectua teste sanguine sau urinare. Acestea au acuratețe foarte mare; unul dintre ele, testul ELISA poate detecta rapid și ușor chiar și concentrații urinare mici ale gonadotropinei corionice umane. Unele teste pot detecta chiar și concentrațiile foarte scăzute care sunt prezente cu aproximativ 10 zile după fertilizare (înainte ca femeia să constate că perioada menstruală nu a venit).

Rezultatele sunt disponibile în aproximativ jumătate de oră. În primele 60 de zile ale sarcinii normale cu un singur făt, concentrația gonadotropinei corionice umane în sânge se dublează o dată la două zile. Măsurătorile gonadotropinei repetate în cursul sarcinii pot fi folosite pentru a determina dacă sarcina progresează normal.

După confirmarea diagnosticului de sarcină, pacienta este întrebată când a avut ultima menstruație. În mod convențional, vârsta sarcinii se exprimă în săptămâni, începând din prima zi a ultimei menstruații. Medicul calculează data aproximativă a nașterii prin scăderea a 3 luni calendaristice de la prima zi a menstrei și apoi adăugarea a unui an și 7 zile. Numai 10% din femeile însărcinate nasc la data estimată, însă 50% nasc într-un interval de o săptămână și  aproximativ 90% într-un interval de două săptămâni (înainte și după data calculată). Având în vedere că ovulația se produce la aproximativ 2 săptămâni de la începutul perioadei menstruale, iar fertilizarea are loc la scurt timp după ovulație, embrionul are vârsta cu aproximativ 2 săptămâni mai mică decât cea atribuită de obicei sarcinii. Cu alte cuvinte, o femeie în săptămâna a patra de sarcină poartă un embrion de 2 săptămâni.

Durata medie a sarcinii este de 266 de zile (38 de săptămâni) de la data fertilzării (concepției) sau 280 de zile (40 de săptămâni) de la prima zi a ultimei perioade menstruale, dacă femeia are cicluri regulate cu durata de 28 de zile.

Sarcina este împărțită pe trimestre, pornind de la data ultimei mentruații: trimestrul I (între săptămâna 0 și săptămâna a 12-a de sarcină), trimestrul II (între săptămâna 13 și săptămâna 24) și trimestrul III (între săptămâna 25 de sarcină și momentul nașterii).

Diagnosticul de sarcină și supravegherea

Din momentul în care diagnosticul de sarcină este pozitiv se vor realiza o serie de proceduri după cum urmează:

Evaluarea sarcinii în trimestrul I

Anamneza

Se realizează o anamneză metodică şi amănunţită care să permită încă de la prima consultaţie depistarea sarcinii cu risc obstetrical crescut:

  • risc datorat terenului: vârsta pacientei (sub 18 ani sau peste 35 de ani), talia (sub 1,55 m), greutatea (ex. femeie obeză, prezentând un teren diabetic), paritatea (marile multipare, primipare, prea tinere sau prea în vârstă).
  • condițiile socio-economice: prezintă risc crescut pacientele ce lucrează în mediu toxic, ce efectuează munci fizice grele, prezintă condiţii improprii de locuit;
  • antecedente heredocolaterale (de exemplu prezenţa unor boli genetice în familie);
  • antecedente obstetricale: sarcina cu risc prezintă pacientele care au avut în antecedente avorturi repetate, naşteri premature, copii născuţi morţi, cu malformaţii sau cu sechele psihomotorii;
  • antecedente ginecologice: risc crescut au pacientele ce au prezentat în antecedente tratament pentru sterilitate, malformaţii uterine, intervenţii chirurgicale pe corp sau col uterin;
  • antecedente personale patologice: hipertensiune arterială, patologie vasculară, diabet zaharat, infecţii urinare, afecţiuni care modifică dimensiunile bazinului osos (fracturi de bazin, cifoscolioză).

 Calcularea vârstei sarcinii și data probabilă a nașterii

Se va calcula cât mai exact posibil vârsta sarcinii şi data probabilă a naşterii. Astfel: la data primei zile a ultimului ciclu se vor adăuga 10 zile şi apoi 9 luni, obţinând în felul acesta data probabilă a naşterii. Durata unei sarcini este de 285 de zile +/-10 zile. În cazul unor cicluri neregulate, cu data incertă a fecundației sau în cazul unor date anamnestice incerte, vârsta gestaţională se va calcula coroborând examenul clinic cu examenul ecografic precoce.

 Consultul ginecologic și investigațiile paraclinice

Se efectuează examenul clinic general pe aparate şi sisteme, urmat de examenul clinic obstetrical.

Se vor prescrie examinări complementare obligatorii:

  • determinarea grupului sangvin şi a Rh-ului;
  • hemograma;
  • glicemia;
  • analiza de urină (APZ, glicozurie cantitativă – la nevoie)
  • serologia pentru sifilis, SIDA.

Alte examene pot fi recomandate, în funcţie de caz:

  • tehnici de diagnostic antenatal (de exemplu în caz de vârstă a femeii peste 35 de ani, antecedente familiale de anomalii cromozomiale);
  • hiperglicemia provocată (în cazul suspiciunii unui diabet);
  • serologia pentru rubeolă şi toxoplasmoză;
  • serologia hepatitei B;
  • alte examinări impuse de o patologie preexistentă sarcinii.

Consilierea privind igiena sarcinii

  • mama să nu mănânce „pentru doi”, dar regimul alimentar să fie îmbogăţit, echilibrat în glucide, lipide şi proteine. Creşterea în greutate pe parcursul întregii sarcini va fi de 10-12 kg;
  • să evite munca fizică grea, călătoriile lungi şi oboseala excesivă; să respecte orele de odihnă;
  • îmbrăcămintea şi încălţămintea să fie comode;
  • va evita orice administrare de medicamente fără avizul medicului;
  • se va recomanda participarea la cursurile pentru mame privind îngrijirea sarcinii.

Supravegherea sarcinii

După luarea în evidenţă, gravida va fi urmărită lunar până în luna a 7-a, bilunar în luna 7 și 8, apoi săptămânal în luna a 9-a. Aceste consultaţii au ca scop:

  • verificarea bunei evoluţii a sarcinii şi absenţei unei patologii. În cazul
  • depistării unei patologii induse de sarcină se va decide asupra terapiei de urmat;
  • stabilirea datei concediului prenatal;
  • pregătirea în vederea naşterii şi a creşterii nou-născutului;

În trimestrul II, în afara datelor obţinute în primul trimestru, se vor urmări atent:

  • creşterea în greutate şi valorile tensiunii arteriale;
  • examenul obstetrical va urmări înălţimea fundului uterin, circumferinţa abdominală, prezenţa bătăilor cordului fetal (din luna a 5-a), eventualele modificări decelabile la examenul cu valve sau tuşeul vaginal. Prin balotare abdominală sau combinată se pot percepe părţi mici fetale;
  • este recomandată efectuarea unei ecografii morfologice pentru depistarea unor malformaţii fetale;
  • se vor repeta examinările curente de laborator (hemogramă, glicemie).

În trimestrul III, se vor urmări:

  • din anamneză: numărul mişcărilor fetale active percepute de către mamă în decurs de o oră, în repaus;
  • examenul clinic general şi examenul obstetrical vor fi similare controalelor anterioare.
  • examenul ecografic va evalua dezvoltarea fetală – efectuând biometria se poate urmări creşterea fetală;
  • se va aprecia prognosticul naşterii şi locul unde aceasta va avea loc.

Igiena și modificările fiziologice în timpul sarcinii

Sarcina determină numeroase modificări ale corpului femeii, majoritatea acestora dispărând după naștere. La unele femei, în timpul sarcinii apar anumite boli, precum erupțiile cutanate sau diabetul gestațional. Unele manifestări ar trebui raportate medicului dacă sunt persistente:

  • cefaleea persistentă
  • greață și vomă persistente
  • vertij
  • tulburări de vedere
  • dureri sau crampe la nivel pelvin
  • contracții
  • sângerare genitală
  • pierderi de lichid amniotic
  • edeme gambiere și la nivelul mâinilor
  • scăderea sau creșterea debitului urinar
  • orice altă patologie sau infecție.

În toată perioada supravegherii sarcinii este necesar să fie respectate măsurile şi practicile de igienă adecvate. În ceea ce priveşte alimentaţia femeii gravide este necesar a se stabili o raţie alimentară corespunzătoare pentru femeia gravidă. Desigur că dificultățile  în a stabili necesităţile alimentare ale unei femei gravide constau în aprecierea exactă necesităţilor fetale. S-au făcut progrese suficient  de mari, studiindu-se constituenţii diferitelor structuri ale fătului şi calculându-se substanţele necesare pentru edificarea lor. De asemenea, s-au strâns mai multe date asupra diferitelor metabolisme ale placentei şi fătului. În acest caz se recomandă o raţie alimentară fiecărei gravide, personalizată și realizarea profilaxiei nutriţionale a stărilor patologice materne şi a celor fetale.

Necesitățile materne în timpul sarcinii

Necesarul de calorii al femeii gravide

Se apreciază că necesarul de calorii în cazul gravidelor trebuie să fie cu 10 -15% mai mare comparative cu femeia adultă fără sarcină.  Aprecierea teoretică este dificilă, deoarece metabolismul bazal în sarcină creşte cu 10- 15%, iar necesităţile calorice ale fătului, ale placentei sau ale uterului gravid nu se cunosc cu exactitate. S-a cercetat consumul în oxigen al uterului gravid şi s-a constat că el este pe tot parcursul sarcinii cu 10% mai mare. Se apreciază că pe parcursul sarcinii este necesar un surplus de calorii de 200 – 400 calorii/zi; astfel, necesităţile zilnice ar fi de 3.000 calorii luând în considerare totodată și activitatea fizică a femeii.

Necesităţile proteice

Este apreciat de către toţi cercetătorii că există necesităţi crescute de proteine pentru elaborarea structurilor celulare ale fătului. Se observă la femeia gravidă o discretă insuficienţă proteică, documentată prin determinarea concentraţiei hemoglobinei, care este mai scăzută. Se consideră că necesităţile de proteine sunt de 60 -100 g, în funcție de vârsta femeii şi activitatea fizică pe care o exercită. Se înclină spre recomandarea unei raţii alimentare lactate pentru conţinutul bogat în acizi aminaţi ai laptelui şi este justificat să intre în raţia alimentară 0,5 l lapte/zi. Este necesar să se ţină cont de bogăţia în săruri pe care o are laptele, iar din acest punct de vedere este de preferat ca în ultimele două luni să se renunţe la acest component al raţiei alimentare.

Necesităţile lipidice

Se apreciază că necesităţile de lipide sunt de 50 -100 g/zi, iar din experienţele pe animale se deduce că regimurile accentuat hipolipidice sunt defavorabile dezvoltării fătului, dar un aport crescut de grăsimi este defavorabil mamei. Întotdeauna când curba creşterii în greutate se ridică este necesar ca în primul rând să se limiteze aportul de grăsimi şi hidraţi de carbon.

Necesităţile de glucide

Se apreciază ca fiind necesare 500 – 600 g glucide/zi. Creşterea excesivă a greutății femeii gravide are ca motiv aportul mare de glucide şi mai ales a pâinii şi produselor făinoase, de aceea va trebui limitate atunci când este vorba de un plus de greutate.

Apa

Este sigur că spre finele sarcinii ţesuturile au tendinţa să reţină mai mult apă, iar uneori se recomandă limitarea lichidelor spre finele sarcinii, dar problema trebuie simplificată nu numai la aportul apei, ci trebuie privită problema echilibrului hidroelectrolictic în ansamblu.

Sodiul

Există o tendinţă de retenţie a sediului în ultimul trimestru al gravidităţii şi se pare că volumul crescut al unora dintre corticoizi este cauza acestei reţineri. Ca o consecinţă, se va suprima sarea la masă şi vor fi evitate produsele conservate prin sare.

Calciul şi fosforul

Morfogeneza ţesuturilor fetale necesită un aport mare de calciu şi de fosfor. Necesarul optim este de 1-2 g calciu/zi.

Vitaminele

Sunt foarte importante pentru dezvoltarea fătului, care îşi satisface necesităţile pe contul depozitului matern. Se pare că, pentru a asigura necesităţile de vitamine, este suficientă asigurarea unei raţii alimentare cu alimente variate şi proaspete, în special crudităţi.

Activitatea fizică a femeii gravide

Sub forma unei activităţi moderate este de dorit:

  • Reducerea totală a activității fizice într-o sarcină normală nu este de recomandat, de asemenea exerciţiile violente şi stările de oboseală trebuie evitate. Oboseala apare mai uşor spre finele gravidităţii, perioadă când este necesară o menajare a gravidei, marile multipare din acest punct de vedere trebuie să se bucure de o atenţie deosebită, cu atât mai mult cu cât copiii pe care îi cresc, aduc un plus mare de activitate familială.
  • Concediul de graviditate trebuie folosit, şi ori de câte ori apare necesitatea unui plus de concediu în trimestrul al doilea şi mai ales al treilea, trebuie acordat fără rezerve.
  • Schimbarea locului de muncă pentru femeile care îndeplinesc o muncă grea, trebuie să se realizeze încă de la începutul sarcinii.
  • Sporturile în timpul sarcinii pun probleme deosebite, exerciţiile violente, sportul de competiţie, vor fi interzise. Exerciţiile lente, plimbările, sunt în schimb benefice. Exerciţiile de gimnastică medicală de asemenea sunt de recomandat şi ele fac parte din programul de pregătire psiho – fizică.
  • Călătoriile – nu sunt interzise dacă nu produc oboseală, sau dacă nu îndepărtează femeia aproape de termen de un centru medical bine echipat. Călătoriile lungi cu automobilul sunt obositoare. Călătoria cu trenul, chiar pe distanţe lungi în vagon de dormit nu trebuie prescrisă. Călătoria cu avionul nu este de practicat.

Igiena îmbrăcăminţii

Este necesar a se  recomanda o îmbrăcăminte comodă, largă, călduroasă iarna şi răcoroasă vara. Pentru confortul gravidei este necesară purtarea unei centuri abdominale reglabile. Ea susţine muşchii peretelui abdominal, mai ales la multipare. Tocurile înalte nu sunt compatibile cu sarcina.

Igiena sexuală

În cursul sarcinii, în general, nu sunt interzise contactele sexuale. Se recomandă o moderaţie a raporturilor sexuale. Irigaţiile vaginale sunt inutile şi chiar periculoase, iar atunci când intervine o colpită, ea va fi tratată medical. Toaleta genitală este necesară pe tot timpul sarcinii.

Igiena psihologică

Este necesar ca femeia gravidă să aibă de un cadru şi climat psiho – afectiv favorabil  pe toată perioada gravidităţii. Ea trebuie să aibă încredere că totul este normal, şi trebuie să beneficieze de explicaţii privind schimbările fizice și emoționale, care să-i fondeze această stare.

Starea generală a gravidei

Femeile însărcinate prezintă frecvent stare de oboseală, în special în primele săptămâni și în fazele avansate ale sarcinii. Este important ca viitoarea mamă să se odihnească suficient.

Sistemul reproducător

Din săptămâna 12 de sarcină uterul mărit de volum determină creșterea ușoară a dimensiunilor abdomenului. Pe parcusul sarcinii, uterul continuă să crească. În săptămâna 20 ajunge până în dreptul ombilicului și în săptămâna 36 este la marginea inferioară a grilajului costal.

Volumul secrețiilor vaginale normale, clare sau abicioase, de obicei crește. Dacă secreția are culoare sau miros deosebit, sau este însoțită de prurit vaginal și senzație de arsură, este indicat consultul medical. Aceste manifestări sugerează prezența unei infecții vaginale.

Sânii

Sânii se măresc sub acțiunea hormonilor în vederea producției lactate. Creșterea în dimensiumi are la bază creșterea progresivă a numărului glandelor lactifere, ce dobândesc totodată și capacitatea de a produce lapte. La palpare, sânii sunt sensibili și au consistență fermă. Este indicată purtarea unui sutien potrivit, care asigură un grad ridicat de susținere.

În ultimele săptămâni de sarcină sânii secretă un lichid  lăptos subțire și gălbui (colostru).

Alte modificări în sarcină

  • Pirozisul afectează 70% dintre gravide şi apare mai ales în poziţie culcată. Se pot utiliza și perne în plus, iar antiacidele nu sunt contraindicate. De asemenea preeclamsia se poate asocia cu dureri epigastrice.
  • Pruritul este şi el comun în sarcină. Se investighează icterul scleral şi se fac teste hepatice.
  • Durerile de spate sunt aproape nelipsite, pot fi localizate la articulaţia sacroiliacă şi posibil să fie cauzate de o nevralgie sciatică. Remediul îl constitue fizioterapia, identificarea unei poziţii adecvate, evitarea ridicării de greutăţi.
  • Constipaţia este des întâlnită şi este exacerbată de administrarea de fier pe cale orală. În cazuri extreme se poate recurge la clisme evacuatorii sau laxative.
  • Edemele gambiere sunt frecvente, se accentuează spre sfârşitul sarcinii şi reprezintă un semn înşelător de preeclampsie. Cu toate acestea, o accentuare bruscă a edemelor justifică evaluarea atentă şi urmărirea îndeaproape a tensiunii arteriale şi a analizelor urinare; dacă sunt edeme asociate cu preeclamsie, degetele şi chiar faţa sunt şi ele afectate. Edemele benigne pot fi combătute prin repaus prelungit în decubit dorsal; nu se vor administra diuretice.
  • Vaginitele, urmarea unor candidoze, sunt comune în sarcină şi dificil de tratat. Semnele sunt reprezentate de prurit şi excoriaţii asociate cu o leucoree albă/gri. Pentru infecţiile simptomatice este folosit Clotrimazol intravaginal.
  • Oboseala este de asemenea des întâlnită şi asociată frecvent incorect cu anemia, de aceea înainte de administrarea de fier este recomandată documentarea valorii Hb.

 

 Note bibliografice:

  1. Florin Stamatian, Obstetrică şi Ginecologie, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2003.Gheorghe Manole, “Fiziologie clinică”,Vol II, Editura C.N.I Coresi,2005, Bucureşti.
  2. Mark H. Beers, Robert S. Porter, Manualul Merck de diagnostic şi tratament, Ediţia a XVIII-a, Editura All, 2012.
  3. Mark R. Dambro, MD, Griffith’s – Consultul Medical in 5 Minute, Editura Medicala CALLISTO, București, 2006.

 

 

 

Articolul precedentParticularități clinice de actualitate în diagnosticul și tratamentul cancerului de sân
Articolul următorAstmul bronșic – aspecte clinice și management terapeutic
Clinical Content Manager în cadrul echipei Be-Healthy cu atribuții privind realizarea și moderarea materialelor științifice și articolelor cu conținut medical destinate pacienților și specialiștilor în sănătate.