Nodulii tiroidieni constituie o patologie frecvent diagnosticată în practica medicală, cu o incidență de aproximativ 35-50%, conform studiilor necroptice. 95% dintre cazuri sunt forme benigne, diagnosticate incidental clinic sau ecografic.

Nodulii tiroidieni sunt formațiuni circumscrise, bine delimitate de parenchimul tiroidian de vecinătate, unici sau multipli, benigni sau maligni, cu păstrarea normală a funcției tiroidiene sau modificarea acesteia, generând hipo- sau hipertiroidie, după caz.

Stabilirea malignității nodulilor tiroidieni se poate realiza cu certitudine prin efectuarea puncției-biopsie cu ac subțire ghidată ecografic. Examinarea ecografică este de asemenea utilă, pentru diferențierea nodulilor chistici de cei solizi. Ecografia indică cu acuratețe dimensiunile, este neinvazivă și aparent nu are efecte adverse, poate fi efectuată urmărirea secvențială pentru aprecierea modificărilor dimensiunilor tiroidei sau nodulilor în timp sau ca răspuns la tratament.

Maladia afectează cu preponderență femeile, iar numărul cazurilor crește odată cu vârsta, conform statisticilor raportate de clinicieni în raport cu indivizii examinați.

Cauze

Etiologia nodulilor tiroidieni poate îmbrăca mai multe forme, nodulul benign putând fi un chist, focarul unei tiroidite subacute sau cronice, adenom folicular, nodul dominant dintr-o gușă multinodulară sau formă malignă precum cancerul folicular, cancerul papilar, anaplazic sau metastaze la nivel tiroidian cu punct de plecare al altor neoplasme.

Noduli tiroidieni – forme  benigne

• adenom folicular
• adenom papilar
• adenom cu celule Hurthle
• focar de tiroidită subacută sau cronică
• nodul dominant in guşă multinodulară
• chist: tiroidian, paratiroidian, duct tireoglos
• hipertrofia unui lob restant compensator în agenezie
• recidiva morfologică postchirurgicală/radioiod
• foarte rar – hemangiom, teratom.

Noduli tiroidieni – forme maligne

• carcinom folicular
• carcinom papilar
• carcinom mixt
• carcinom cu celule Hurthle
• carcinom slab diferenţiat
• carcinom anaplastic
• carcinom medular tiroidian
• limfom
• sarcom, metastaze

Etiologia nodulilor tiroidieni nu este cunoscută, dar sunt multipli factori favorizanți ce exprimă o serie de mecanisme de dezvoltare a bolii, precum, carența de iod, expunerea la radiații în copilărie, istoricul familial sau mutațiile genetice.

Carența de iod – cantitatea redusă de iod favorizează dezvoltarea gușii multinodulare, situație întâlnită frecvent la populația din zonele montane.

Factori nemodificabili (vârstă, sex) – sexul feminin este mai predispus maladiei decât bărbații, incidența în cazul   persoanelor de sex feminin fiind mai ridicată în raport cu bărbații, însă leziunile maligne sunt mai frecvente la sexul masculin. Vârsta adultă (grupele între 30 și 59 de ani) prezintă cel mai frecvent o anomalie tiroidiană de tip nodular benignă sau malignă, incidența crescând concomitent cu vârsta.

Radiațiile – expunerea la radiații în copilărie a zonei gâtului și capului crește semnificativ predispoziția apariției nodulilor.

Istoricul familial – antecedentele familiale privind maladiile tiroidiene cresc susceptibilitatea în rândul pacienților; studii necroptice au arătat că chiar dacă aparent clinic pacienții nu prezentau formațiuni nodulare palpabile, la autopsie 50% dintre indivizi prezentau noduli. Astfel, istoricul familial cu patologie tiroidiană trebuie să îndrume pacientul la clinician pentru examinările de rutină.

Implicații genetice – au fost identificate mutații somatice în celulele foliculare ale oncogenelor RAS, preoteinei G și gena receptorului TSH, determinând astfel adenomul hiperfuncțional; mecanismul molecular nu este pe deplin cunoscut, însă implicarea factorilor intra- și extratiroidieni au ca rezultat dezvoltarea nodulilor tiroidieni.

Adenoamele

Adenoamele sunt formațiuni bine delimitate, încapsulate care comprimă parenchimul tiroidian de vecinătate, prezentându-se ca adenoame papilare, foliculare și cu celule Hürthle.

Adenoamele foliculare, în funcție de dimensiunea foliculilor pot fi macro- sau microfoliculare și se diferențiază fiziologic după nivelul concentrației de iod radioactiv. Totodată, acestea sunt cel mai frecvent întâlnite și sunt cele mai diferenţiate, simulând foarte bine țesutul tiroidian normal.

Adenoamele foliculare sunt de regulă unifocale, configurate ca nodul unic. Se dezvoltă lent, având o activitate minimă în primele stadii, captează iodul radioactiv, fără a precipita echilibrul hormonal, însă cu cât se dezvoltă, concomitent se intensifică și activitatea sa, până la supresia TSH-ului. Concomitent, restul parenchimului tiroidian se atrofiază până la pierderea activității glandei. Cu toate acestea, nodulii hiperfuncționali sunt rar terenul de plecare pentru un carcinom.

Nodul dominant într-o gușă multinodulară

Gușa multinodulară se caracterizează prin carența de iod, cu predilecție în zonele cu deficit, sau pe fondul administrării de medicamente sau desfășurarea activităților în mediu toxic.

Administrarea de iod însă, poate genera tireotoxicoza, complicație asociată cu autonomia funcțională a gușii, ce poate evolua spre gușă multinodulară toxică.

Nodulul dominant prezintă dimensiuni crescute, poate fi plin cu sânge sau lichid îmbrăcând forma de chist. Gușile multinodulare pot evolua cu hiper- sau hipotiroidie sau pot avea o evoluție neoplazică sub influența mutațiilor somatice.

Tiroidita subacută

Tiroidita subacută sau granulomatosă (tiroidita de Quervain) este asociată unei infecții de etiologie virală, ce afectează unul sau ambii lobi tiroidieni, însoțită de hipertiroidism, având un debut însoțit de durere severă, disconfort general cu fatigabilitate și febră, tabloul clinic instalându-se după infecții ale tractului respirator, simptomele persistând chiar săptămâni.

Tiroidita cronică

Tiroidita cronică limfocitară (Hashimoto) este o patologie autoimună, ce se dezvoltă pe fondul unor factori declanșatori precum imunosupresia determinată de stres, sarcină, infecții, influența hormonilor estrogeni asupra limfocitelor B, iradierea, boala debutând frecvent sub formă de gușă difuză asimptomatică.

Carcinoamele 

Aproximativ 5% dintre nodulii tiroidieni sunt maligni. Formele neoplazice precum carcinomul  folicular, papilar, mixt, slab diferenţiat, anaplastic sau carcinom medular tiroidian sunt caracterizate în urma puncţiei aspirative cu ac fin.

Carcinomul papilar se prezintă sub forma unor aglomerări de celule tumorale calcificate, clinic nodulul având peste 1 cm, cu invazie ganglionară latero-cervicală, evoluție lentă, în cazul vârstnicilor evoluția este agresivă cu diseminare la nivelul traheei și a ganglionilor mediastinali.

Carcinomul folicular se prezintă ca tumori încapsulate, cu vascularizație redusă și evoluție lentă, în cazul formei minim invazive și evoluție agresivă în cazul formelor cu invazie capsulară, cu vascularizație masivă.

Carcinomul slab diferenţiat (insular, solid sau trabecular) este o formațiune neoplazică de origine foliculară prezentând caracteristici morfologice şi biologice de tranziție între forma slab diferențiată și anaplastică.

Carcinomul anaplastic se prezintă ca o formațiune tumorală neîncapsulată, invazivă, cu diseminare la nivelul structurilor învecinate (vase sanguine, mușchi, laringe sau esofag).

Carcinomul medular este o formațiune  tumorală neîncapsulată la nivelul ambilor lobi sau multicentric, sau asociat cu alte leziuni. Tumora evoluează prin extensie la nivel local, cu diseminare limfatică și hematogenă.

Semne și simptome

Simptome – Pacienții acuză senzație de sufocare, prezența disfagiei sau disfoniei, sensibilitate dureroasă la nivelul lojei tiroidiene. Durerea cu debut paroxistic sugerează de regulă hemoragie la nivelul unui chist, însă dezvoltarea rapidă a unui nodul tiroidian înclină spre o formă neoplazică.

Prezența simptomelor de compresie traheală (tuse și disfonie) în absența unei gușe de dimensiuni crescute indică prezența unei leziuni maligne.

Semne – Pentru evaluarea corectă a bolnavilor se palpează cu atenție tiroida, iar în cazul creșterii rapide a nodulilor se constată asocierea cu pareza corzilor vocale, având indicație în acest caz tratamentul de intenție chirurgicală.

Diagnostic

Nodulii tiroidieni pot fi evaluați prin examinare clinică – inspecția și palparea tiroidei (uneori pacientul îi decelează prin autoexaminare) alături de investigațiile de imagistică și de laborator. De cele mai multe ori nodulii tiroidieni sunt descoperiți incidental, în cazul examenelor de rutină sau la efectuarea investigațiilor de imagistică – ecografie, CT, RMN.

Ecografia

Examinarea ecografică este foarte sensibilă pentru decelarea nodulilor tiroidieni, însă nu poate preciza dacă aceștia sunt de ordin benign sau malign. Ecografia, poate diferenția însă nodulii solizi de cei chistici, prezentând cu acuratețe dimensiunile acestora și permiţând totodată monitorizarea secvențială, investigația având caracter neinvaziv.

În gușa nodulară examenul ecografic evidențiază prezența unuia sau mai multor noduli, cu contur bine delimitat. Nodulii care prezintă calcificări se descriu ca zone hiperecogene cu con de umbra posterior, iar nodulii chistici prezintă ecogenitate crescută.

Adenomul toxic se prezintă ca un nodul omogen, hipoecogen, cu halou fin, subțire, cu vascularizație importantă.

În ceea ce privește criteriile de malignitate, sugestivă este prezența invaziei structurilor de vecinătate, precum și metastazarea ganglionilor limfatici regionali,  formațiunile nodulare neoplazice sunt hipoecogene, având contur  cu limite neregulate, halou incomplet, imprecise delimitat.

Scintigrafia

Scintigrafia este metoda care poate stabili cu acuratețe natura nodulilor tiroidieni și structura parenchimului tiroidian de vecinătate.

În funcție de aspectul scintigrafic se descriu noduli tiroidieni ,,calzi” (care fixează radioactiv și pot fi delimitați de parenchimul de vecinătate bolnav sau sănătos) și noduli ,,reci” (nefixanți). Caracterul de rece sau cald sugerează malignitatea sau benignitatea leziunii examinate; astfel nodulul cald are corespondent pentru caracter de benignitate , iar nodulul rece prezintă caracter neoplazic în aproximativ 10 % dintre cazuri, însă, chiar și în cazul nodulilor calzi, un procent de 1% poate fi carcinom inclus sau tangenţial local.

În majoritatea cazurilor de nodul rece este vorba de formațiune tumorală neoplazică, prezentându-se cu structură solidă sau mixtă, în această situație fiind necesara examinarea ecografică pentru a preciza diagnosticul diferenţial cu un chist tiroidian.

O incidența crescută prezintă cancerul diferențiat care îmbracă aspectul nodulului rece, înglobând un lob, uneori chiar și lobul adiacent, însoțit de prezența adenopatiilor cervicale.

Cancerul nediferențiat are aspectul de imagine ,,rece” în zona de proiecție a unei formațiuni voluminoase fără sensibilitate dureroasă.

Rezonanța magnetică nucleară și Tomografia computerizată

RMN/CT

Examinările CT/ RMN sunt utile pentru localizarea nodulilor și stabilirea dimensiunilor, precum și raporturile cu structurile adiacente.

De asemenea au importanță în decelarea extensiei locale și a metastazelor. Se recomandă efectuarea investigațiilor native, utilizarea substanței de contrast se va face numai cu acordul medicului endocrinolog și medicului radiolog, deoarece poate interfera cu aplicarea tratamentului cu iod radioactiv, aspect ce poate întârzia utilizarea acestuia cu 2-3 luni de la efectuarea investigației.

PET/CT

Această investigație este utilă în confirmarea și recunoașterea precoce a bolilor neoplazice și presupune utilizarea tomografiei cu emisie de pozitroni pentru decelarea punctelor de activitate metabolică la nivelul țesuturilor examinate. Astfel, se urmărește consumul de glucoză la nivel tumoral, dezvoltarea rapidă a neoplaziilor implicând automat un consum crescut de glucoză.

Investigația evaluează întreg organismul, astfel putând fi identificate atât focarele neoplazice primare cât și cele secundare (metastazele).

Sensibilitatea acestei examinări poate evita  efectuarea biopsiei, sau poate oferi informații cu precizie înaltă privind coordonatele de abordare bioptică.

Dozări hormonale

Pentru evaluarea funcției tiroidiene se recomandă dozarea TSH (hormon de stimulare tiroidiană), fT3 (Triiodotironina libera), fT4 (tiroxina liberă) și dozarea ATPO (anti-tiroidperoxidaza) sugestivă pentru tiroidita cronică.

Pentru stabilirea criteriului de malignitate al leziunii se dozează calcitonina, având o sensibilitate foarte crescută, chiar mai mare decât puncția-biosie cu ac fin.

Puncția-biopsie cu ac fin

Puncţia aspirativă cu ac fin este metoda de stabilire a diagnosticului diferențial al leziunii, având indicație în cazul nodulilor mai mici sau cu dimensiuni de 1 cm ce nu se confirmă a fi hiperfuncțional, nodulii cu aspect ecografic suspect la dimensiuni sub 1 cm. De asemenea puncția-biopsie cu ac fin este indicată la orice nodul în cazul pacienților cu antecedente familiale importante sau expunerea la radiații.

În cazul gușei multinodulare se puncționează obligatoriu zona solidă înainte de a fi evacuat lichidul, pentru excluderea sau confirmarea carcinomului papilar, care poate îmbrăca forma de chist.

Tratament

În cazul nodulilor din gușa multinodulară (<1,5 cm) însoțită de hipotiroidie se va menține valoarea TSH-ului cu levotiroxină, iar cazul hipertiroidiei se vor administra antitiroidiene.

Indicație chirurgicală au:

–           nodulii confirmați malign prin puncție și valorile crescute ale calcitoninei;

–           adenoamele foliculare însoțite de adenopatii și microcalcificări;

–           adenoamele care cresc rapid sub terapie medicamentoasă și sunt bogat vascularizate;

–           gușa multinodulară cu noduli la dimensiuni de peste 1,5 cm;

–           chistul, care prin volum determină compresiune loco-regională;

–           nodulii la un pacient cu antecedente familiale semnificative.

În cazul carcinomului se va monitoriza tireoglobulina postoperator pentru evaluarea recidivelor și a metastazelor, concomitent cu scintigrafia.

Tratamentul cu iod radioactiv are indicație la bolnavii cu gușă nodulară și hipertiroidie și nu se poate interveni chirurgical. Tratamentul poate avea reacții adverse precum greața, vărsăturile și contraindică  sarcina până la un an de la terapie, riscul de avort fiind iminent.

Surse bibliografice:

1. Constantin Dumitrache, Endocrinologie de la A la Z, Editura: National, 2008.
2. David Cooper, Medical Management of Thyroid Disease, Ed. Marcel Dekker, New York 2001.
3. Harrison, Principiile medicinei interne, Ediţia XIV, Editura Teora, 2002.
4. Irina Popescu, Adina Ghemigian, Adina Dragormir, Eveghina Petrova, Nodulul tiroidian – etiologie, diagnostic şi tratament, Practică Medicală – Referate generale, Institutul Naţional de Endocrinologie „C.I. Parhon“, Bucureşti.
5. Le Book des ECN, Ediţia în limba română, Editura Medicală Universitară Iuliu Haţieganu, Cluj-Napoca, 2011.
6. Ain, M. Rosenthal, The Complete Thyroid Book, McGraw-Hill, United States of America, 2005.
7. Mark R. Dambro, Griffith’s Consultul Medical in 5 Minute, Editura Medicala CALLISTO, 2006.
8. Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală,Bucureşti, 2003.
9. William Petit, Christine Adamec, The encyclopedia of endocrine diseases and disorders, Ed. Facts on File, United States of America, 2005.
10. Ministerul Sanatatii, Ghid de diagnostic şi terapie al nodulilor tiroidieni pentru România, link: http://old.ms.ro/.