Ocluzia intestinală – cauze, simptome, diagnostic și tratament, complicație și evoluție

211
Ocluzia intestinală - Imagine 3D a intestinului gras si subțire
Ocluzia intestinală - Imagine 3D a intestinului gras si subțire

Ocluzia intestinală

Definiție –  Ocluzia intestinală

Ocluzia intestinală reprezintă oprirea tranzitului intestinal normal format din gaze și materii fecale, reprezentând o urgență terapeutică sau chirurgicală.

Pot fi implicate toate segmentele tractului digestiv, situate inferior de ligamentul Treitz.

 

Cauzele ocluziei intestinale

Etiologia ocluziei intestinale se împarte în două categorii :

  • Funcționale
  • Mecanice

Cele mecanice la rândul lor pot fi provocate prin obstrucție sau strangulare. Strangularea poate fi prin compresia din exterior de către o bridă aderențială ( 2/3 din ocluzii ), volvulus sau în cadrul unei hernii strangulate interne sau externe.

Obstrucția poate fi din cauza unor procese patologice locale cum ar fi:

  • Tumori benigne sau maligne ale intestinului
  • Boala Crohn
  • Enterită regională
  • Obstrucții de catre obiecte straine, calculi biliari ( în cadrul fistulei biliodigestive) sau fecalom.
  • Diverticulite

Ocluziile funcționale pot apărea în următoarele cazuri :

  • Reflectorii în cazul unei dureri intense cum este colica nefritică, pancreatita acută sau după operații pe abdomen deschis ( depinde de tipul operației).
  • Procese inflamatorii intrabdominale : peritonită difuză sau generalizată, abcese intrabdominale, hemoperitoneu.
  • Cauze metabolice și endocrine : insuficiență renală, hipotiroidie, hipocaliemie, hipocalcemie etc.

 

Simptomele ocluziei intestinale

Clinica variază în dependență de tipul ocluziei . Ocluzia se numește înaltă dacă se află la nivelul intestinului subțire și joasă, daca se află la nivelul colonului și rectului.

Ocluziile intestinale înalte se caracterizează prin durere prezentă în toate cazurile. Aceasta are un caracter colicativ și este localizată în epigastru  și în jurul ombilicului. Durerea este cauzată de hiperperistaltismul și distensia intestinului în rezultatul acumulării de aer și mase fecale în lumenului ansei proximale obstrucției.  În cazul strangulării intestinului durerea este continuă și permanentă.

Un alt semn important este voma . Caracterul vomei este în corelație cu nivelul ocluziei. Aceasta inițial are caracter alimentar, apoi biliar și sunt de același aspect pe parcursul bolii dacă ocluzia este în porțiunea proximală a inestinului subțire. Dacă aceasta este mai jos, are loc trecerea vomei bilioase la vome cu caracter fecaloid, de culaore portocaliu-brună. În ocluziile înalte vomele sunt abundente și persistente.

Constipația și oprirea tranzitului intestinal sunt semne prezente în ocluziile complete și pot lipsi în cele parțiale. În ocluziile intestinale înalte pacientul poate prezenta câteva scaune din contul materiilor fecale care se află inferior de obstacol.

Ocluziile instinale joase la fel se manifestă prin durere, dar de o intesitate mai mică decît cele înalte. Vomele apar târziu și vomele cu caracter fecaloid sunt rare. În ocluziile la nivelul colonului ( prin obstrucție) simptomatologia apare lent având un caracter acut în decurs de o săptamână, excepție fac ocluziile prin strangulare care au simptomatică acută inițial.

În ocluziile funcționale (adinamice) durerile colicative sunt absente, dar este prezent discomfortul din cauza distensiei exagerate a intestinului și respectiv a abdomenului.

În timpul ocluziei are loc acumularea lichidului în lumenului intestinal și în același timp este dereglată reabsorbția apei ceea ce duce la dereglări hidroelectrolitice  cu instalarea semnelor de deshidratare ( setea pacientului, pliul cutanat prezent, limba uscată )

 

La examenul fizic se evidențiază distensia abdomenului care este mai importantă în cazul ocluziilor joase.

Semnele de iritare peritonială, febră apar mai târziu după contaminarea peritoneului în urma translocației bacteriilor din lumenul intestinal al segmentului proximal locului de ocluzie.

 

Diagnosticul ocluziei intestinale

Se stabilește în baza examenului clinic și paraclinic.

La examenul fizic al pacientului se evidențiază :

  • La pacienții cașectici este posibilă evidențierea la inspecție a hiperperistaltismului intestinal (semnul Konig) .
  • Asimetria abdomenului cu balonare ce începe din fosa iliacă stângă și ajunge oblic până în hipocondrul drept ( semnul Bayer , specific pentru volvulus sigmoidian).
  • Dispariția matității colonului în cazul distensionării colonului

 

Hemoleucograma denotă creșterea numărului de leucocite în cazul ocluziilor prin strangulare, dar numărul normal de leucocite nu exclude prezența strangulării. Din examenul de laborator este necesar de a determina :

  • Hemograma
  • Proteinograma – nivelul proteinei scăzut.
  • Ionograma – hiponatremie, hipocloremie.
  • Ureea sanguină
  • pH sanguin – indică acidoza metabolică
  • Hematocrit – hemoconcentrație (din cauza acumulării lichidelor în lumenului intestinului).

 

Examenul radiologic este foarte important în stabilirea diagnosticului ocluziei intestinale. Examenul radiologic simplu fară utilizarea contrastului denotă ansele intestinale distensionate din contul lichidului și gazelor care se află în el, formând aspectul unei imagini hidroaerice localizate în centru. În sumă ansele intestinului subțire distensionate formează semnul tuburilor de orgă. Colonul situat distal de punctul ocluziei este lipsit de gaze. Aceste semne sunt patognomice pentru ocluzia intestinală înaltă.

Pentru ocluzia intestinală joasă imaginile hidroaerice sunt mai puține la număr, mai mari și sunt situate lateral.

În cazul ocluziei cauzate de un calcul biliar ce obstrucționează lumenul se observă prezența aerului în vezica biliară datorită fistulei biliodigestive și prezența calculului biliar în lumen la nivelul obstrucției intestinale.

Pentru volvulus sigmoidian este specific distensia colonului sigmoid . Acesta pornește din fosa inghinală stângă și ajunge până în hipocondrul drept.

În unele cazuri este necesară  utilizarea unei substanțe radioopace pentru a evidenția nivelul obstrucției și tipul acesteia. Se utilizează aceasta în special pentru ocluziile parțiale ( incomplete) și ocluziile dinamice. În calitate de substanță radioopacă se utilizează bariul. Pentru ocluziile înalte acesta se administrează per oral , iar în ocluziile joase se practică irigografia.

De importanță majoră , în special pentru ocluziile la nivel de colon este colonoscopia. În cazul volvusului sigmoidian aceasta poate avea caracter terapeutic. Deasemenea  colonoscopia permite efectuarea biopsiei în cazul prezenței  unei formațiuni și ulterior efectuarea examenului histologic pentru a determina caracterul tumorii , gradul de diferențiere a celulelor.

 

Cu o precizie mai înaltă și o cantitate de informații mai vastă este tomodensitometria.  Aceasta ne permite să indentificăm cauza, nivelul leziunii cât și semnele de gravitate cum sunt :  lipsa contrastului în segmentul cauzal și în segmentul inferior dacă ocluzia este completă, acumularea de lichid în cavitatea peritonială, dilatarea cecului, pneumatoză peretelui intestinului, pneumoperitoneu în cazul perforării intestinului.

 

Tratamentul ocluziei intestinale

Tratamentul ocluziei intestinale depinde de tipul ocluziei. Ocluziile strangulate sunt supuse tratamentului chirurgical. Înainte de operație este necesar efectuare unei pregătiri preoperatorii. Se efectuează decompresia ansei proximale prin aplicarea aspirației nazogastrice, restabilirea echilibrului hidroelectrolitic, administrarea antibioticelor cu spectru larg. Eficiența tratamentului preoperator se apreciază prin corectarea modificărilor circulatorii, ventilatorii, normalizarea durezei, dispariția semnelor de deshidratare.

 

Tehnica chirurgicală aplicată depinde de tipul ocluzie, viabilitatea intestinului, prezența sau nu a complicațiilor. Operația se efectuează sub protecția anesteziei generale.

 

În cazul strangulării intestinale cu ansa strangulată viabilă sau când aceasta își restabilește viabilitatea după ”reanimarea ” intestinului ( intestinul își recapătă culoarea , luciul și peristaltismul) nu se efectuează rezecția intestinului. Dacă perioada de ischemie a fost îndelungată se efectuează rezecția segmentului intestinului neviabil.

Pentru obstrucția cauzată de un corp  străin se efectuează incizia intestinului și eliminarea obstacolului (calcul biliar sau un alt corp) cu suturarea intestinului în doua straturi.

Prezența tumorii sau stenozei intestinului din alte cauze, impune efectuarea rezecției segmentului intestinului. În timpul operației medicul chirurg decide sub ce formă va fi finalizată operația : efectuarea anastomozei sau efectuarea unei derivații externe ( stomă). Stoma poate fi permanentă sau doar pentru o perioadă de câteva luni când pacientul va fi supus unei operații pentru aplicarea anastomozei.

După operație pacientul continuă sa fie monitorizat pentru stabilirea homeostaziei, restabilirea peristaltismului și evidențierea apariției complicațiilor ( dehiscență de anastomoză, hemoragie intrabdominală etc.)

 

În cazul ocluziei funcționale tratamentul chirurgical nu este indicat. Aceasta se tratează prin decompresia intestinului și tratamentul patologiei primare care a cauzat ocluzia pe cale reflectorie.

 

Complicații și evoluția ocluziilor intestinale

 Ischmie și necroza intestinului

  • Deshidratare majoră cu tahicardie și hipotensiune
  • Edemul peretelui intestinal ( scade absorbția la nivel de mucoasă)
  • Transudarea intraperitonială ( acumularea de lichid intraperitonial)
  • Translocarea baceriilor cu formarea peritonitei
  • Dereglări electrolitice : alcaloză metabolică dacă predomină vomele și acidoză metabolică (lactică) în suferința intestinului.
  • Diureza compromisă ( în rezultatul deshidratării )
  • Perforație intestinală

Rata de mortalitate în cazul ocluziilor intestinului subțire este de aproximativ 5-8 % în cazul herniilor nestrangulate, pe când în cazul herniilor strangulate rata mortalității este între 20 – 70 % . În cazul ocluziilor intestinale joase , rata mortalității este de aproximativ 20 %.