Pancreatita cronică – Ghid clinic

86
Pancreatita cronică
Pancreatita cronică

PANCREATITA CRONICĂ (PC)

Diagnosticul de Pancreatita cronică este stabilit de medicul specialist gastroenterolog. Monitorizarea terapiei este făcută de medicul de familie, care apreciază evoluţia. Lipsa de răspuns la tratament, sau apariţia unor complicaţii impune referirea către specialist. Cazurile severe trebuiesc trimise catre centrele regionale de referinţă (care beneficiază de ERCP, şi ecoendoscopie)

Diagnosticul pozitiv al Pancreatitei cronice

Clinic

  • pusee repetitive de pancreatită acută
  • durere de tip pancreatic intermitentă sau continuă
  • complicații asupra organelor din jur
  • insuficiență pancreatică exocrină și/sau endocrină

Imagistic – eco, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS)

Eco à de rutina

à Diagnostic ecografic (Tabelul II)

– anomalii ductale – calculi, stenoze, dilataţii, ramuri  secundare vizibile

– anomalii parenchim – calcificaăi, pseudochiste

 

  • CT – cea mai sensibilă pentru diagnosticul calcificărilor în lipsa tumorilor(Tabelul II)
    • Anomalii ductale- calcificări, dilatații, stenoze
    • Anomalii parenchim- calcificări, pseudochiste
    • Complicaţii-stenoza duoden, stenoza CBP, pseudoanevrisme, tromboze
    • Utilă în suspiciunea de neoplazie
  • RMN
    • evidențţază modificările ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu ductul Wirsung
    • nu evidențiază calculii
  • EUS à accesibilitate limitata
  • à utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea realizării EUS-FNA
    • Modificări parenchimatoase şi ductale (Tabelul III)

à 0-3 criterii: dg improbabil sau formă uşoară

  •     à 4-5 criterii: dg incert (teste suplimentare utile) sau formă moderată

–                         à ≥6 criterii: dg cert (chiar în absenţa altor teste negative)

  • ERCP à
    • Valoare diagnostic numai în cazurile dubitabile (Tabelul IV)
      • Modificări ductale: calculi, stenoze, dilataţii, ramuri secundare, pseudochiste comunicante
      • Modificări parenchimatoase: calcificări
      • Complicaţii: stenoze CBP
    • Valoare terapeutică

Histologic – din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucţia acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.  

 

Diagnosticul pozitiv al insuficientei pancreatice cronice exocrine

Clinicdiaree, steatoree, scădere ponderală, discomfort abdominal, borborigme          – semne clinice ale malabsorbţiei de vitamine liposolubile A,D,E,K

Biologic:-testul cu secretină – CCK (dificil,invaziv, accesibilitate limitată)    -elastaza 1 fecală

  • < 100 mcg/g fecale à insuficienţa severă
  • >200 mcg/g fecale à normal
  • 100-200 mcg/g fecale à sugestiv pentru insuficienţa pancreatică dacă există şi alte criterii

-stimulare secretina la MRCP – pentru forme dePancreatita cronică uşoară

 

Diagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice endocrine

Biologic- TTGO, glicemie

 

Diagnosticul etiologic în pancreatita cronică

  • Alcoolică (70-80%), ereditară, autoimună, idiopatică (10-20%), obstructivă (tumori, cicatrici, pancreas divisum, disfuncţie sfincter Oddi), cauze rare: hipercalcemie, hipertrigliceridemie, medicamente, insuficienţa renală

Teste genetice– dozare  mutaţii gena tripsinogenului cationic PRSS1 pentru pancreatita cronică ereditară

Indicaţii

  • Episoade recurente de pancreatită acută fără etiologie
  • Pancreatită cronică idiopatică
  • Istoric familial de pancreatită la rudele de gradul I (părinţi, copii) sau gradul II (unchi, mătuşi, bunici);
  • Episod neexplicat de pancreatită documentată,  apărută în copilărie, care a necesitat spitalizare

Pancreatita autoimună

1.Imagistică tipică (pancreas mărit ”sausage-like” şi canal pancreatic îngustat difuz, neregulat) ± teste serologice (IgG4, factor reumatoid, anticorpi antilactoferina, antianhidraza carbonică și antinucleari)

2.Histologie specifică- infiltrat inflamator limfoplasmocitic + fibroza interstiţială cu atrofie acinară ± imunofenotipare cu IgG4-  din biopsii EUS/chirurgicale

3.Regresia modificărilor de pancreatită cronică sub tratament cu steroizi

 

stadializare

– poate fi folosita clasificarea Cambridge (table II, I

 

TRATAMENT

 

  1. Tratamentul puseului acut

– managementul pacientilor cu puseu acut dePancreatita cronică este identic cu cel al pacientilor cu PA de etiologie similara

– reintroducerea alimentatiei se coreleaza cu ameliorarea simptomelor (normalizarea enzimelor pancreatice serice nu este un criteriu relevant). Se incepe cu alimente sarace in grasimi.

 

  1. Tratamentul durerii
  • este necesara evaluarea cauzei
    • puseu acut, boală cronică fără evidenţa de acutizare, prezenţa unei complicaţii, prezenţa unor afecţiuni concomitente(ulcer, litiaza biliară)

 

Tratament în trepte al durerii

  1. masuri generale – eliminarea injuriei (ex. Alcool şi fumat), administrarea de mese mici
  2. Analgezice- paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol± antidepresiv

3.Tratament decompresiv canalar şi  al complicaţiilor

4.Simpatectomia- eficiența redusă în pancreatita cronică

  • Neuroliza plex celiac sau toracoscopică

5.Rezecţie chirurgicală pancreatică- indicatie- durere fara dilatare duct W , după eșuarea treptelor anterioare de tratament

 

  1. Tratamentul insuficientei pancreatice exocrine

 

  • – Enzimele pancreatice= pancreatina

Indicatie à scaderea ponderala asociata cu steatoreea

à durerea cronica(?) (trial de 8 saptamani)

Doza – se adapteaza la fiecare pacient

– se incepe cu 25000 UI lipaza/masa à crestere doza (190000 UI/zi)

capsule protejate enteric, microsphere,  asociere antisecretorii

  • Terapia adjuvanta

dieta – abstinenţa de la alcool + abstinenţa la tutun + mese reduse cantitativ

suplimentare vitaminică à vitamine liposolubile A,D,E,K (pot fi administrate iniţial parenteral)

 

  1. Tratamentul insuficienţei pancreatice endocrine
  • Diabetul secundarPancreatita cronică trabuie tratat similar oricărui diabet zaharat
  • Atentie specială la faptul că înPancreatita cronică pacienţii pot limita ingesta de alimente datorită durerii à crize hipoglicemice posibile

 

  1. Tratamentul decompresiv canalar şi al complicaţiilor

Scop-In cazul lipsei de răspuns la tratamentul medical  conservativ, tratamentul   endoscopic trebuie avut in vedere de primă intenţie, datorită repetabilităţii acestuia; in caz de eşec se realizează tratamentul chirurgical.

Cauze de esec a tratamentului conservator medical:

  • Dilatarea ductului Wirsung
  • complicaţii: pseudochisturi, stenoza CBP, ruptura de Wirsung, disfuncţia sfincterului Oddi, stenoza duodenală

5.1.Dilatarea ductului Wirsung

Protezarea stenozelor ductale pancreatice

  • Indicaţie: stenoza simptomatică (durere, dilatare de Wirsung), mai ales stenozele proximale izolate
  • Recomandare -proteze de plastic schimbate la 3 luni
  • Persistenţa durerii la 1 an à indicaţie chirurgicală

 

Extracţia calculilor de duct pancreatic

–    Indicație: calculii obstructivi la pacientii simptomatici

  • Papilotomie cu extractie de calculi
  • Litotripsie extracorporeală inițială, urmată de extracție endoscopică- calculii impactaţi în ducte, cu diametrul mai mare decât cel al Wirsungului sau situaţi în amonte de o stenoză- metodă cu accesibilitate limitată
  • Non-responderii à indicatie chirurgicala: wirsungojejunoanasomoza latero-laterală

 

5.2.Tratamentul pseudochisturilor

  • Indicatie terapeutica
  • absoluta àpseudochistul simptomatic (durere, vărsături), complicat (compresie, infectie, hemoragie), care creste peste 5 cm
  • relativă àPseudochisturi asimptomatice:
    • peste 5 cm ,
    • cu dimensiuni constante peste 4 cm de peste 6 săptămâni,
    • cu complicații extrapancreatice la cei cu pancreatită cronică alcoolică
  • Obligatoriu CT sau RMN anterior pentru
    • Excluderea neoplasmelor chistice pancreatice sau a leziunilor benigne cu potențial malign
    • Stabilirea comunicării cu ductul Wirsung
  1. Pseudochisturi comunicante cu ductul Wirsung- protezare pancreatică endoscopică sau (în caz de indisponibilitate) chirurgical: chistojejunostomie pe ansa în Y à la Roux , chisto gastro – sau duodenostomie

2.Pseudochisturi necomunicante cu ductul Wirsung

Minim invaziv – eficacitate limitată la conţinut necrotic important al pseudochistelor

– a. drenaj endoscopic transmural (chistogastrostoma sau chistoduodenostoma )

– endoscopic convenţional- pseudochisturi compresive pe tubul digestiv, fără semne de  hipertensiune portală

– ecoendoscopic-pseudochisturi la sub 1,5 cm de peretele tubului digestiv, chiar în prezenţa hipertensiunii portale

–  b. drenaj percutan- pseudochistele uniloculare situate la nivelul cozii sau corpului pancreatic, fără posibilităţi endoscopice de drenaj sau cu risc  la drenajul chirurgical

Tratamentul asociat de drenaj  transpapilar- transmural poate fi realizat in cazuri justificate.

Chirurgical– în caz de conţinut necrotic important al pseudochistelor sau conţinut purulent vâscos sau eşec al tratamentului miniinvaziv

 

5.3.Stenoza caii biliare principale

Nici un tratament la dilatare CBP fără enzime de colestază crescute- monitorizare  teste hepatice la 6 luni

Indicatie de tratament

1.Daca fosfataza alcalină > 2xN timp de1 luna + s-a exclus o neoplazie(CT, EUS)

  • Temporar (6 sapt- 3 luni) à protezare endoscopica a CBP – eficacitate la 1 an de la retragere de < 10%
  • definitiv à interventie chirurgicala- coledocoduodenoanastomoza
  1. Dacă sunt semne de angiocolită sau de progresiune a stenozei la examinările imagistice-  intervenţie chirurgicală

 

5.4. Disfunctia de sfincter Oddi- trebuie documentată manometric

-Sfincterotomie + protezare

 

5.5.Ruptura ductului pancreatic

  • Protezare endoscopică
    • menţinută 6 saptamani (?)
  • Rezecţie chirurgicală în caz de eşec terapeutic

 

5.6.Stenoza duodenală

Tratament chirurgical

 

 

6.Profilaxia recaderilor

Scop – prevenirea durerii

– ameliorarea maldigestiei induse de insuficienţa pancreatică exocrină

– tratamentul etiologic alPancreatita cronică non-etanolice

Metode – abstinenţa la alcool şi tutun

– administrarea de mese reduse cantitativ

– tratament specific alPancreatita cronică non-etanolice (dacă există)

 

 

Tabelul I . Clasificarea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice :

Pancreatita cronică definită  se bazează pe unul sau mai multe dintre următoarele criterii:

  1. Calcificări pancreatice;

2.Dilatări ductale moderate sau severe (conform clasificării Cambridge);

3.Insuficienţă exocrină moderată sau severă definită ca steatoree pancreatică redusă de suplimentarea de enzime pancreatice;

  1. Histologie tipică dintr-un specimen tisular adecvat.

Pancreatita cronică probabilă se bazează pe unul sau mai multe dintre criteriile adiţionale:

1.Modificări ductale uşoare (conform clasificării Cambridge);

2.Pseudochist recurent sau persistent;

3.teste de insuficienţă pancreatică exocrină patologice (testul elastazei1, secretinei sau secretinei-pancreozimină);

4.Insuficienţă endocrină (terstul de toleranţă la glucoză anormal).

Pancreatita cronică borderline se defineşte ca istoric clinic tipic de pancreatită cronică, dar fără criterii adiţionale de pancreatită cronică definită sau probabilă. Această formă se  consideră primul episod de pancreatită acută cu sau fără

  1. istoric familial de boală pancreatică (pancreatită acută sau cancer pancreatic) sau
  2. factori de risc.

 

Tabelul II. Clasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluată prin US și CT

Normal- Duct pancreatic principal ‹2 mm, pancreas de dimensiuni şi formă normale, parenchim omogen

Echivoc- Unul din modificările următoare:

Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mm

Mărire uşoară a pancreasului (până la 2x faţă de normal)

Parenchim heterogen

Cavităţi mici ‹ 10 mm

Ducte neregulate

Pancreatita acută focală

Creşterea ecogenităţii  pereţilor ductului pancreatic principal

Neregularitatea conturului capului/corpului

Modificări uşoare-≥ 2 din modificările de mai sus

Modificări moderate – la fel ca la modificări ușoare

Modificări severe- La fel ca anterior , plus ≥ 1 modificare dintre următoarele:

Cavităţi mari › 10 mm

Mărirea pancreasului ›2x faţă de normal

Defecte de umplere intraductală sau calculi

Obstrucţie ductală, stenoze sau neregularităţi

Invazia organelor vecine

 

 

 

Tabelul III. Criteriile EUS de pancreatită cronică:

Modificări ductale :

1.Mărimea Wirsungului > 3 mm

2.Canal pancreatic neregulat

3.Imagini hiperecogene intracanalare

4.Pereţi canalari hiperecogeni

5.Dilatare ramuri secundare canalare

Modificări parenchimatoase:

1.Puncte hiperecogene  mici 1-3 mm

Puncte hiperecogene mari

2. Linii hiperecogene

  1. Cavităţi >5 mm transonice

4.Pseudolobularitate

 

Tabelul IV. CPRE în pancreatita cronică:

  1. Pancreatograma normală.
  2. Echivoc – mai puţin de 3 ramuri laterale anormale
  3. Uşor – mai mult de 3 ramuri laterale anormale.
  4. Moderat – Ramuri laterale + canal principal modificate
  5. Severă – Oricare dintre modificările anterioare+unul sau mai multe dintre următoarele:

– cavităţi >10 mm

– defecte de umplere intraductală

– calculi

– stenoze

– neregularităţi importante ale Wirsungului

– interesare organe adiacente.

Când afectarea interesează < 1/3 din pancreas, modificările sunt considerate focale