Despre Radiochirurgia stereotactică | Utilizare | Echipamente utilizate | Echipa medicală | Cum se desfășoară | Pregătire |

Definiție

Radiochirurgia stereotactică (SRS) este o metodă de radioterapie non-chirurgicală utilizată în tratamentul anomaliilor funcționale sau tumorilor de mici dimensiuni ale creierului. Aceasta prezintă avantajul de a folosi doze mai mici de radiații în comparație cu tratamentul tradițional (cu țintă directă) care, în final are scopul de a conserva țesutul sănătos. Când Radiochirurgia stereotactică este utilizată în tratamentul tumorilor somatice vorbim despre radioterapia stereotactică somatică (SBRT).

In cele mai multe cazuri, Radiochirurgia stereotactică si SBRT nu necesită internare, însă medicul curant trebuie consultat în probleme precum:

• dieta după tratament, dacă este necesară abținerea de la anumite alimente sau lichide
• sau sistarea unui tratament adiacent înaintea intervenției.

Este important ca acesta să fie informat dacă sunteți însărcinată, alăptați sau sunteți sub tratament insulinic pentru controlul diabetului. Mai mult decât atât, trebuie sa discutați daca aveți vreun dispozitiv medical implantat, suferiți de claustrofobie sau sunteți alergic la substanțe de ccontrast.

Ce este radiochirurgia stereotactică și cum se folosește?

Radiochirurgia stereotactică (SRS) este o metodă de terapie prin radiații extrem de precisă dezvoltată inițial pentru tratamentul tumorilor de mici dimensiuni sau anomaliilor funcționale ale creierului.

Datorită preciziei ridicate a radiației ( o acuratețe de unul pana la doi milimetri ), este aplicată în momentul de față în tratamentul tumorilor somatice, procedura fiind denumită radioterapie stereoactică somatică (SBRT).

In ciuda numelui, Radiochirurgia stereotactică este o procedură non-chirurgicală ce produce o radiație țintită de mare precizie in doză mai mare, fiind suficiente câteva ședințe în comparație cu radioterapia tradițională. Aceasta formă de tratament a devenit posibilă datorită dezvoltării unei tehnologii avansate ce permite administrarea unei doze maxime de radiații ce nu depășește ținta, minimizând în același timp doza pentru țesutul adiacent sănătos. Obiectivul Radiochirurgiei stereotactice este de a administra doze suficient de puternice ce vor distruge tumora si de a beneficia de un control local permanent.

Radiochirurgia stereotactică (SRS) si Radioterapia stereoactică somatică (SBRT) se bazează pe următoarele tehnologii:

• Imagistică 3D și tehnici de localizare pentru determinarea coordonatelor exacte ale tumorii- ținta in organism;
• Sisteme de poziționare exactă a pacientului și menținerea acestuia de-a lungul intervenției ;
• Raze gamma sau raze X intens concentrate ce converg direct spre tumora în cauză;
• Radioterapie ghidată imagistic (IGRT) ce se bazează pe investigații imagiste în vederea confirmării locului în care se află tumora imediat înainte sau în diverse cazuri, în timpul administrării radiației.
• Radioterapie ghidată imagistic IGRT sporește precizia și acuratețea tratamentului

Imagistica 3D precum RMN, CT și PET/CT este folosită pentru a determina locația unei tumori, dar și dimensiunile și forma acesteia. Imaginile obținute sunt importante și pentru stabilirea planului de tratament în radioterapie, in cadrul căruia razele sunt proiectate direct, din diferite unghiuri, dar și pentru o poziționare corectă a pacientului.

Chiar dacă, Radiochirurgia stereotactică este în mod normal, un tratament unic, doctorii recomandă uneori mai multe ședințe de terapie stereotactică. Astfel încât, în cazul tumorilor mai mari de 2,54 cm (un inch), țesutul sănătos ce le înconjoară trebuie atent protejat de doza mare de radiație administrată, având în vedere că volumul acesteia crește proporțional cu dimensiunile tumorii. În acest caz, administrarea radiației în mai multe ședințe și nu în una, poate îmbunătăți siguranța și îi permite țesutului normal dezvoltat să se vindece între ședințe.

Prin urmare, fracționarea tratamentului permite ca doze mari de radiații să ajungă la țintă, conservând în același timp țesutul sănătos și menținând un profil de siguranță. Această intervenție poartă numele de radioterapie stereotactică fracționată și se bazează pe administrarea unei radiații țintite în 2 până la 5 ședințe.

Utilizarea SRS și SBRT

SRS si SBRT reprezintă alternative importante pentru intervențiile invazive chirurgicale, în special în cazul pacienților ce nu pot îndura o operație, dar și pentru tumorile si anomaliile:

• greu accesibile
• localizate în proximitatea unor organe vitale
• ce se pot mișca în interiorul organismului

Radiochirurgia stereotactică (SRS) este aplicată în tratamentul:

• multiplelor tipuri de tumori cerebrale
• benigne și maligne
• primare și metastatice
• singulare și multiple
• reziduurilor tumorale în urma unei intervenții chirurgicale
• intracraniale, orbitale și cranio-bazale
• malformațiilor arterio-venoase
• alte boli neurologice precum nevralgie trigeminală sau tremor

Radioterapia stereoactică somatică  SBRT este utilizată și/sau investigată pentru tratamentul tumorilor de dimensiuni mici spre medii, benigne sau maligne în cadrul organismului, incluzând:

• plămânii
• ficatul
• abdomenul
• măduva spinării
• prostata
• capul și gâtul

Radiochirurgia stereotactică (SRS)  funcționează similar celorlalte tratamente pe baza de radiații. Aceasta nu îndepărtează tumora propriu-zis, ci mai degrabă alterează ADN-ul structural al celulelor canceroase și ca rezultat, acestea își pierd abilitatea de a se reproduce sau multiplica. în urma acestui tratament, tumorile benigne se micșorează în decursul a 18 pana la 24 de luni, pe când cele maligne și metastatice au o rată de micșorare mai mare, chiar și în câteva luni. în cazul malformațiilor arterio-venoase, în urma tratamentului SRS, acestea vor începe să se îngroașe și să se oblitereze treptat într-o perioadă de câțiva ani. Multe alte tipuri de tumori vor rămâne stabile, în stare inactivă, fără schimbări ulterioare, acest tip de tratament având o rată de succes excelentă. În cazul unui neurinom acustic,după radiochirurgia stereotactică, se poate observa o creștere temporară a țesutului tumoral aparută în urma unui raspuns de tip inflamator care în timp, se poate stabiliza.

Ce echipament  folosim?

Există trei tipuri de echipament de baza, fiecare folosind diferite instrumente și surse de radiație:

-Gamma Knife-folosește 2 tipuri de fascicule foarte precise de raze gamma 192 sau 201 care țintesc regiunea de interes. Gamma Knife este ideal de folosit atunci când tratăm leziuni intracraniene de dimensiuni mici sau mijlocii.

-Acceleratorul linear (LINAC) , destul de răspândit în lumea întreagă, livrează raze X puternic incărcate energetic, cunoscute și sub numele de fotoni. Acceleratorul linear poate efectuaRadiochirurgia stereotacticăpe tumori mari, fie într-o singură ședință, fie in mai multe, concept ce poartă numele de radioterapie stereotactica fracționată.  Mai mulți producători realizează acest tip de mașinarie, branduri precum Novalis Tx™, XKnife™, Axesse™ and CyberKnife

-Fasciculele de protoni sau radiochirurgia cu particule puternic încărcate energetic.

Echipa medicală

Echipa care se ocupă de tratament este formată din mai mulți medici specializați profesional, precum un medic cu specializare în radioterapie, un fizician specializat în radiație medicală, un medic specializat în imagistică medicală,  un dozimetrist și o asistentă de radioterapie.

Medicul cu specializare în radioterapie, sau în unele cazuri, un neurochirurg conduce echipa de tratament și supervizează tratamentul; aceștia stabilesc principalele ținte, doza potrivită de radiație,  aprobă schema de tratament și interpretează rezultatele radiochirurgiei.

Radiologul interpretează imagini prin care se pot identifica diferitele ținte atât la nivelul corpului, cât și la nivelul capului.

Fizicianul sau dozimetristul sub atenta îndrumare a celui dintâi, folosește un program special pentru a concepe  schema de tratament; el sau ea calculează rata de expunere și configurația fasciculului astfel încât să trateze ținta cu doza optimă.

Operatorul poziționează pacientul pe masa de tratament si manipulează echipamentul dintr-o zonă adiacentă protejată. Acesta  poate observa pacientul printr-o fereastră sau prin televiziune în circuit închis și este capabil sa comunice cu pacientul pe întreaga durată a procedurii. În cazul Gamma Knife, neurochirurgul și/sau oncologul pot interveni in poziționarea corectă a pacientului sau chiar pot manipula echipamentul.

Asistenta de radioterapie pregătește pacientul, îi oferă acestuia informații cu privire la tratament, îl monitorizează  în timpul tratamentului și răspunde la eventualele întrebari după terminarea acestuia.

Neurologul sau neuro-oncologul poate și el participa alături de medicul specializat in radioterapie și de neurochirurg în aceasta echipă multi-disciplinară care gândește o mare varietate de tratamente posibile, specifice fiecărui pacient. Acesta poate ajuta la stabilirea căror pacienți radiochirurgia le-ar fi de folos.

Cum se desfașoară această procedură?

• Radiochirurgia stereotactică ce utilizează Gamma Knife

Radiochirurgia Gamma Knife include 4 faze: plasarea unei caști craniene, investigație imagistică pentru stabilirea locației tumorei, planificarea computerizată a dozelor de tratament și radiația propriu-zisă.

În prima fază, o asistentă va administra pacientului medicația necesară, cât și substanța de contrast dacă este necesar. Un neurochirurg va utiliza anestezie locală pentru a amorți 2 puncte de pe fruntea pacientului și alte 2 pe ceafa acestuia. În continuare, o cască specială va fi plasată pe capul pacientului și atașată cu ajutorul unor agrafe metalice speciale pentru a preveni deplasarea capului pe durata tratamentului. Această cască din aluminiu este de asemenea, un dispozitiv de ghidare care se asigură că fasciculul de raze Gamma Knife este focalizat exact unde este necesar tratamentul.

În continuare, pacientul va fi transportat in secția de imagistică medicală și va face un RMN sau CT ce va stabili locația exactă a tumorii în raport cu casca. Perfecționarea aparatului Gamma Knife permite în momentul de față o planificare anterioară, astfel încât explorările imagiste pot fi relizate cu o zi înaintea tratamentului pentru a îmbunătăți eficacitatea acestuia.

În decursul următoarei faze, vă puteți relaxa pentru o oră sau 2, în timp ce echipa multi-disciplinară de tratament identifică tumorile și concepe schema de medicație. Aceasta va folosi un software specializat pentru a iradia tumora și a minimiza dozele de radiație care ajung în țesuturile învecinate.

Ultima fază, și anume cea a tratamentului propriu-zis implică plasarea pacientului pe patul atașat aparatului Gamma Knife și fixarea căștii înainte de începerea intervenției. Veți fi asezat cât mai confortabil și vi se va oferi o pernă sau un burete în formă de pană pe care le puteți pune sub genunchii dumneavoastră și o pătură cu care vă puteți acoperi. Echipa de tratament va merge în zona de control, în afara camerei de tratament și va incepe intervenția. Veți putea comunica cu doctorul dumneavoastră cu ajutorul unui microfon atașat căștii, iar o cameră video va permite echipei să vă monitorizeze pe toată durata tratamentului. Patul pe care sunteți așezat va fi deplasat în aparatul Gamma Knife. Nu veți simți tratamentul, iar mașinăria este deosebit de silențioasă. În funcție de tipul aparatului și de schema de tratament, acesta poate fi făcut fără întrerupere sau poate fi fracționat în mai multe părți. Durata totală a tratamentului poate fi de o oră și se poate prelungi până la 4. Veți auzi un zgomot la sfârșit, iar patul va fi mutat in poziția inițială. De îndată ce intervenția a luat sfârșit, vă puteți ridica, iar casca va fi indepărtată. În cele mai multe cazuri, vă puteți întoarce acasă imediat după tratament.

• Radiochirurgia ce utilizează Acceleratorul linear

SRS cu ajutorul acceleratorului linear (LINAC) este similară aparatului Gamma Knife, cât și celor 4 faze care au loc: atașarea căștii, intervenția imagistică, dozimetria computerizată și livrarea radiației. Tehnologia LINAC este mult mai comună decât cea Gamma Knife, fiind utilizată pentru aceeași durată de timp. Spre deosebire de Gamma Knife care este imobil în timpul intervenției, o parte a aparatului LINAC (se numește cadru) se rotește în jurul pacientului livrând fascicule de raze din diferite unghiuri. Realizarea filmelor RMN înainte de plasarea căștii este mult mai des întâlnită în cazul acceleratorului linear utilizat pentru SRS. O investigație CT cu casca poziționată pe capul pacientului este deseori necesară.

Pentru Radiochirurgia stereotactică ce utilizează Cyber Knife, un braț robotic mută acceleratorul linear în jurul pacientului sub îndrumare imagistică. De asemenea, CyberKnife utilizează o cască simplă din plastic ce imobilizeaza capul pacientului in timpul interventiei, fapt ce sporeste confortul acestuia. Dezvoltarea unei Radiochirurgii stereotactice ce nu utilizeaza casca este posibilă în cazul încorporării unui mod de îndrumare imagistic in cadrul aparatului ce livreaza radiaţia. Actualmente, mare parte din sistemele RCS ce utilizeaza LINAC se indreaptă către eliminarea acestei caşti. Tehnologia ce utilizează Gamma Knife s-a dezvoltat, astfel încât exista şi interventii fără cască, ce scuteşte pacientul de procedura invaziva de plasare a acesteia. RCS fără cască este posibil şi în cazul RCS fracţionate sau Radioterapia stereotactică somatică ce devine un avantaj în cazul tumorilor de mari dimensiuni sau în cazul celor greu de accesat.

• Radioterapia stereotactică somatică SRBT

În mod normal, Radioterapia stereotactică somatică include de la 1 pana la 5 şedinte de terapie realizate în decursul unei săptamâni pana la 5. În cazul anumitor tehnologii, precum CyberKnife, puteţi avea nevoie de un marker de referinţă plasat în sau în apropierea tumorei, însa pentru cele care utilizează imagini obţinute prin CT nu va fi necesar. În cazul în care, totuşi acest marker este necesar, în funcţie de localizarea tumorei, oncologul dumneavoastră va lucra alaturi de un pulmonolog, gastroenterolog sau radiolog, astfel încât plasarea să fie una corectă. Plasarea acestuia este aproape introtdeauna o intervenţie ce nu necesit internarea.

În continuare, radioterapeutul va alege o metodă de a vă alinia corpul pe direcţia fasciculului de raze provenite de la acceleratorul linear, etapă ce poarta numele de simulare. Deseori, este utilizată aparatură specială de imobilizare, astfel încât pacientul va rămâne nemiscat în timpul simulării, cât şi tratamentului propriu-zis. Unele dintre acestea vor fi foarte strânse, motiv pentru care trebuie sa îi spuneţi medicului curant daca suferiţi de claustrofobie. După ce aparatul de imobilizare este ales pentru nevoile dumneavoastră, veţi avea nevoie de un CT pentru zona de interes sau un CT 4D, imaginile obţinute arătând deplasarea tumorei în raport cu respiraţia. Acest tip de investigaţie este în general cerut în cazul tumorilor ficatului sau plămânului. Când acesta va fi gata, va puteţi întoarce acasa.

Ce-a de a III-a parte a tratamentului este planificarea acestuia. Radioterapeutul va lucra alături de un dozimetrist şi un fizician specializat în medicină pentru a configura tipul şi cantitatea de radiaţie necesara pentru tumora. Aceştia pot include şi alte tehnici imagiste precum RMN sau PET/CT. Utilizând un software special, echipa de tratament va trece în revista peste 100 de combinaţii posibile de tratament pentru a-l identifica pe cel potrivit necesităţilor dumneavoastră.

Radiaţia Radioterapia stereotactică somatică este provenită dintr-un accelerator linear. În mod normal, nu există restricţii în privinţa alimentaţiei şi a lichidelor, însă unii pacienţi sunt sfătuiţi să ia antiinflamatorii, antivomitive sau medicamente pentru a trata anxietatea înainte de tratament. Veţi fi plasat în dispozitivul de imobilizare, iar un CT va fi făcut înainte de intervenţie pentru a alinia cu precizie fasciculul de radiaţii către tumora şi veţi fi plasat corespunzător în cadrul aparatului. Uneori, un CT poate fi necesar şi în timpul tratamentului pentru a observa dacă tumora se mişcă. Timpul acestei intervenţii începe de la o ora, însa se poate prelungi.

Este necesară o pregatire specială înainte de procedură?

Radiochirurgia stereotactică si Radioterapia stereotactică somatică nu necesită internarea pacientului, însa toată intervenţia poate dura pana la o jumatate de zi sau chiar mai mult. Veţi fi informat dacă veţi avea nevoie de un insoţitor.

Deseori, veţi fi informat sa nu beţi sau mâncaţi după miezul nopţii, în noaptea dinaintea tratamentului. De asemenea, ar trebui să vă informaţi medicul daca sunteţi sub orice fel de medicaţie şi să o luaţi cu dumneavoastră, daca este cazul, la tratament. Anunţati-vă medicul curant dacă urmatoarele vi se aplică:

• Sunteţi sub tratament parenteral sau luaţi insulină pentru controlul diabetului
• Sunteţi alergic la substanţa de contrast sau iod
• Aveţi pace-maker, valvă cardiacă artificială, defibrilator, cleme pentru anevrism, stimulator neuronal, implant oftalmologic, stenturi
• Suferiţi de claustrofobie

Ce voi simţi în timpul si după procedură?

Tratamentele ce se bazează pe radiochirurgie sunt similare unei investigaţii de imagistică, astfel încât nu le veţi vedea sau auzi. O excepţie este în cazul pacienţilor care necesită tratament la nivel cerebral ce pot vedea scântei atunci când aparatul este în funcţiune, chiar dacă au ochii închişi. Nu veţi  simți durere sau disconfort datorită tratamentului propriu-zis. însă, în cazul în care aveți probleme datorită aparatului de imobilizare sau căștii, trebuie să informați personalul medical.

Durerile de cap nu sunt neobișnuite, însă puteți cere medicație pentru a le diminua.

În cele mai multe cazuri, pacienții care urmează acest tip de tratament (radiochirurgie sau SBRT) se pot întoarce la activitățile zilnice în ziua următoare.

Reacțiile adverse ce apar sunt datorită tratamentului și radiației ce poate degrada celulele sănătoase din apropierea tumorei. Numărul și gravitatea acestora variază și depind de tipul, cât și de doza radiației pe care o primiți, dar și de zona corpului în care aceasta este livrată. Puteți comunica cu doctorul sau asistenta în legătura cu reacțiile adverse apărute, iar aceștia cu siguranță vă vor ajuta să le țineti sub control.

Radioterapia poate cauza reacții adverse în timpul sau imediat după tratament, însă dispar dupa câteva săptămâni. Uneori, pot apărea reacții adverse întârziate, la luni sau chiar ani după terminarea tratamentului. Din prima categorie amintim: oboseala, amețeala sau problemele dermatologice. Pielea din zona tratată poate deveni mai sensibilă, roșiatică, iritată sau umflată, însâ pot apărea și alte schimbări precum uscăciune, măncârime, exfoliere sau apariția bășicilor.

În funcție de zona tratată, alte reacții adverse pot apărea:

• Pierderea părului în zona tratată
• Probleme orale și dificultăți în deglutiție
• Probleme de hrănire și nutriție
• Diaree
• Greață si vărsături
• Migrene
• Inflamație in zona tratată
• Probleme ale aparatului urinar

Reacțiile adverse întârziate care, în mod normal sunt rare au loc la luni sau chiar ani după tratament și sunt de obicei permanente. Acestea includ:

• Afecțiuni cerebrale
• Alterări ale maduvei spinării
• Probleme pulmonare
• Afecțiuni renale
• Afecțiuni ale colonului si rectului
• Infertilitate
• Probleme articulare
• Edem limfatic
• Probleme orale
• Un cancer secundar
• Fracturi osoase

Există un risc foarte mic de a dezvolta un cancer secundar din cauza radioterapiei. În urma acestui tip de tratament, ar trebui să fiți monitorizat regulat de către medicul oncolog.

Folosind tehnici precum SRBT, scopul este de a maximiza capacitatea radiației de a distruge cancerul, minimizând în același timp efectul acesteia asupra țesuturilor sănătoase și reducând reacțiile adverse ale acestui tratament.