Regulile de confirmare clinică si medicală a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare de zi din 29.03.2018

 

Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate
Reguli din 29/03/2018
Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 288 din 30/03/2018
Regulile de confirmare clinică si medicală a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare de zi din 29.03.2018
Sunt neconfirmate din punctul de vedere al datelor clinice si medicale următoarele cazuri:
1. C01 Cazuri/Servicii ale căror date încalcă specificațiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient
Explicații: Această regulă include si cazurile care încalcă criteriul „număr unic de foaie pe spital si an”, numărul unic de foaie pe spital si an face parte din explicațiile setului minim de date la nivel de pacient, conform Ordinului ministrului sănătății publice si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006, cu modificările si completările ulterioare.
Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date Națională din cauza existenței unor erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanță cu nomenclatoarele în vigoare).
2. C02 Cazuri/Servicii raportate din structuri în care nu se întocmeste fisa de spitalizare de zi (de exemplu, cazurile care sunt raportate pe secțiile ATI, secții paraclinice etc.), cu Excepția camerelor de gardă si UPU/CPU.
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, foaia de spitalizare de zi se întocmeste doar pentru pacienții din structurile autorizate/avizate în acest sens, din secții medicale sau chirurgicale (cu Excepția secțiilor ATI), iar pentru pacienții din camerele de gardă, UPU/CPU se întocmeste fisă conform modelului prevăzut în anexa nr. 3 la Ordinul ministrului sănătății publice nr. 1.706/2007 privind conducerea si organizarea unităȚilor si compartimentelor de primire a urgențelor, cu modificările si completările ulterioare.
3. C03 Cazuri/Servicii cu data vizitei în afara intervalului pentru care se întocmeste fisa de spitalizare de zi.
Explicații: Această regulă se aplică si pentru fisele pentru spitalizarea de zi (FSZ) raportate inițial corespunzător, dar pentru care ulterior spitalul a anulat toate vizitele.
Motiv: Cel puțin una dintre următoarele date este eronată: data deschiderii fisei, data închiderii fisei, data vizitei.
Algoritm: În cazul fiselor de spitalizare de zi care necesită închiderea în vederea raportării, conform legislației în vigoare, în situația în care data vizitei este în afara intervalului dintre data deschiderii si data închiderii fisei (sau informațiile similare acestora, pentru fisele de UPU/CPU/camerele de gardă), se respinge fisa de spitalizare de zi. În cazul vizitelor care pot fi raportate, conform legislației în vigoare, fără a fi necesară închiderea fisei, dacă data vizitei este mai mică decât data deschiderii, se respinge vizita respectivă.
4. C04 Cazuri/Servicii cu vârsta pacientului negativă
Motiv: Cel puțin una dintre următoarele date este eronată: data nasterii, data deschiderii fisei/data preluării pacientului.
5. C05 Cazuri/Servicii pentru care durata unei vizite este mai mare de 12 ore
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, spitalizarea de zi necesită supraveghere medicală maximum 12 ore/vizită.
Excepții: fisele întocmite în UPU/CPU/camerele de gardă, conform modelului prevăzut în anexa nr. 3 la Ordinul ministrului sănătății publice nr. 1.706/2007, cu modificările si completările ulterioare.
6. C06 Cazuri/Servicii cu durata de spitalizare negativă
Explicații: această regulă se aplică si pentru vizitele cu durată negativă.
Motiv: Cel puțin una dintre următoarele date este eronată: data deschiderii fisei, data închiderii fisei, data preluării pacientului, data predării pacientului.
7. C07 Fise de spitalizare de zi pentru acelasi serviciu/tip de caz, în acelasi spital, care se suprapun în timp
Motiv: Într-un spital nu se pot întocmi concomitent pentru un pacient fise de spitalizare de zi pentru acelasi serviciu/tip de caz.
Concomitența pentru spitalizarea de zi conform listelor B.1, B.2, B.3.2, B.4.1 si B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2018 a Hotărârii Guvernului nr. 140/2018 pentru aprobarea pachetelor de servicii si a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor si a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2018 – 2019, se aplică la nivel de interval între data deschiderii fisei si data închiderii fisei.
Concomitența pentru spitalizarea de zi conform listei B.3.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018 se aplică la nivel de vizită.
8. C10 Cazuri rezolvate pentru care nu s-au înregistrat corespunzător informațiile cu privire la tipul afecțiunii/diagnosticului, respectiv la procedura chirurgicală/procedura asociată
Excepții: Fisele de tip serviciu întocmite pentru serviciile medicale prevăzute în lista B.3, B.4.1 si B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, cazurile rezolvate de tip medical (M) trebuie să aibă un diagnostic din lista B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018, iar cazurile rezolvate de tip chirurgical (C) trebuie să aibă o procedură din lista B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.
Algoritm: Nu se confirmă cazurile de tip M care nu au specificat tipul afecțiunii medicale din lista B.1, respectiv pentru care nu există niciun diagnostic din lista B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018 raportat pentru fisa respectivă.
Nu se confirmă cazurile de tip C care nu au specificat tipul cazului rezolvat cu procedură chirurgicală din lista B.2, respectiv pentru care nu există nicio procedură din lista B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018, raportată pentru fisa respectivă.
9. C11 Servicii pentru care nu s-au înregistrat corespunzător informațiile cu privire la tipul acestora
Excepții: Fisele de tip caz rezolvat întocmite pentru serviciile medicale prevăzute în listele B.1 si B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, pentru fisele de spitalizare de zi de tip serviciu (S), tipul acestuia trebuie să fie inclus în lista B.3.1, B.3.2, B.4.1 si B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018, iar poziții distincte din aceste liste nu pot exista concomitent pe aceeasi fisă/vizită.
Algoritm: Nu se confirmă foile de spitalizare de zi care conȚin două sau mai multe servicii diferite din lista B3.2, B.4.1 si B.4.2 pe aceeasi vizită sau pe vizite diferite.
Nu se confirmă vizitele cu serviciu B3.2, B.4.1 si B.4.2 raportate pe o foaie de spitalizare de zi cu restul serviciilor de tip B3.1. Nu se confirmă vizitele care au si servicii B3.1 si servicii B3.2, B.4.1 si B.4.2.
10. C14 Cazuri rezolvate/Servicii pentru care data deschiderii fisei de spitalizare de zi este aceeasi cu data internării corespunzătoare unei foi de observație clinică generală pentru spitalizare continuă pentru acelasi pacient în cadrul aceluiasi spital
Motiv: Conform art. 90 alin. (3) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 140/2018, cheltuielile ocazionate de activitățile desfăsurate în camerele de gardă si în structurile de urgență din cadrul spitalelor pentru care finanțarea nu se face din bugetul Ministerului Sănătății/ministerelor si instituțiilor cu rețea sanitară proprie, pentru cazurile care sunt internate prin spitalizare continuă, sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat/tarifului mediu pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acordă servicii medicale în aceste structuri din cadrul spitalelor sunt considerate cazuri rezolvate în regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuă.
Conform art. 5 alin. (4) din anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018, cheltuielile ocazionate de serviciile medicale acordate în regim de spitalizare de zi în structurile organizate în cadrul unei unități sanitare cu paturi sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat (DRG)/tarifului mediu pe caz rezolvat (nonDRG) aferent spitalizării continue, în situațiile în care cazurile sunt internate în aceeasi unitate sanitară prin spitalizare continuă si în aceeasi zi în care asiguratul a beneficiat de servicii medicale în regim de spitalizare de zi. Serviciile medicale acordate în regim de spitalizare de zi decontate prin tarif pe caz rezolvat/serviciu medical sunt considerate cazuri/servicii acordate în regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuă.
11. C15 Cazuri rezolvate/Servicii raportate pentru perioada în care există deschisă o foaie de spitalizare continuă pentru acelasi pacient în cadrul aceluiasi spital
Algoritm: Conform legislației în vigoare nu se confirmă fisele de spitalizare de zi care trebuie închise în vederea raportării si pentru care există o perioadă cuprinsă între data deschiderii si data închiderii fisei (sau a informațiilor similare acestora, pentru fisele de UPU/CPU/camerele de gardă), în care pacientul respectiv a avut deschisă si o altă foaie de observație clinică generală de spitalizare continuă în acelasi spital; în mod asemănător nu se confirmă vizitele raportate conform legislației în vigoare (fără ca fisa să fie închisă) si pentru care există o perioadă cuprinsă între data de început si data de sfârsit de vizită, în care pacientul respective a avut deschisă si o altă foaie de observație clinică generală de spitalizare continuă în acelasi spital.
12. C17 Fise de tip serviciu raportate din camerele de gardă si din structurile de urgență din cadrul spitalelor pentru care finanțarea se face din bugetul Ministerului Sănătății/ministerelor si instituțiilor cu rețea sanitară proprie
Motiv: În conformitate cu Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018, serviciile furnizate în camerele de gardă si în structurile de urgență din cadrul spitalelor pentru care finanțarea se face din bugetul Ministerului Sănătății/ministerelor si instituțiilor cu rețea sanitară proprie nu se decontează din Fondul Național unic de asigurări sociale de sănătate.
13. C18 Vizite fără serviciu, ale foilor de observație de spitalizare de zi, întocmite pentru servicii din lista B.3.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.
Motiv: Informația privind tipul serviciului este necesară pentru rambursarea acestuia.
Algoritm: În situația în care niciuna dintre vizite nu are completat serviciul, nu se confirmă întreaga foaie de spitalizare de zi.
14. C19 Fise de tip serviciu raportate din camerele de gardă si din structurile de urgență pentru care nu s-a înregistrat corespunzător tipul serviciului
Motiv: Informația este necesară în scopul rambursării corecte a serviciilor contractate si efectuate.
Algoritm: Nu se confirmă foile raportate din structura „3013 Camera de gardă” pentru care s-a completat serviciul „Urgență medico-chirurgicală în structurile de urgență din cadrul spitalelor pentru care finanțarea nu se face de la MS”. Nu se confirmă foile raportate din structurile „3023 Urgență – CPU”, „3033 Urgență – UPU”, „3043 Urgență – MU”, pentru care s-a completat serviciul „Urgență medico-chirurgicală în camerele de gardă”.
15. C21 Cazuri/Servicii cu conflict între sexul pacientului si diagnosticele sau procedurile înregistrate
Motiv: Aceste cazuri conȚin erori la nivelul datelor înregistrate, fie în ceea ce priveste sexul pacientului, fie diagnosticele si procedurile codificate.
Excepții: De la această regulă fac Excepție diagnosticele si procedurile legate de patologia sânului asociate sexului masculin.
16. C.22 Cazuri/Servicii cu conflict între vârsta pacientului si tipul cazului/serviciului
Motiv: Aceste cazuri conȚin erori la nivelul datelor înregistrate, în ceea ce priveste datele înregistrate.
Algoritm: Se aplică pentru pozițiile 34 si 35 din lista B.1 si pentru poziția 5 din lista B.3.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018. Vârsta se calculează în ani, ca diferență între data închiderii fisei si data nasterii pentru pozițiile 34 si 35 din lista B.1, respectiv între data închiderii vizitei si data nasterii pentru poziția 5 din lista B.3.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018.
17. C.23 Servicii medicale standardizate care nu îndeplinesc toate condițiile obligatorii din lista B.4.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018
Algoritm: Pentru fiecare poziție din lista B.4.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018 se verifică dacă sunt raportate pe aceeasi vizită sau pe vizite diferite toate condițiile din coloana „Servicii obligatorii” din nomenclatorul specific.
18. C.24 Servicii medicale standardizate care nu îndeplinesc toate condițiile obligatorii din lista B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018
Algoritm: Pentru fiecare poziție din lista B.4.2 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătății si al presedintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 397/836/2018 se verifică dacă sunt raportate pe aceeasi vizită sau pe vizite diferite toate condițiile din coloana „Servicii obligatorii” din nomenclatorul specific.

Scanexpert - Centre de excelentă în imagistică