Sindromul Cushing- cauze, simptome, diagnostic, tratament

Glandele suprarenale
Glandele suprarenale

Sindromul Cushing este un complex de semne și simptome cauzate de hipersecreția hormonului adrenocorticotrop și respectiv hiperstimularea suprarenalelor ( crește concentrația cortizolului în sânge) sau secreția cortizolului independent de concentrația adrenocorticotropului cât și administrarea exogenă de corticosteroizi.

 

Cauze – sindromul Cushing

Scanexpert - Centre de excelentă în imagistică
  • Adenom al glandei hipofizare – la nivelul adenohipofizei se află celule secretoare de adrenocorticotrop (ACTH), hormon care stimulează secreția corticosteroizilor de către suprarenală. În normă acest proces este reglat prin feed-back. Astfel că creșterea nivelului de corticosteroizi în sânge duce la supresia secreției de ACTH de către hipofiză și respectiv scade nivelul corticosteroizilor. În cazul adenomului secreția de ACTH este în exces și necontrolată.
  • Administrarea pentru perioade îndelungate de glucocorticoizi exogeni . Glucorticoizii sunt administrați în patologii cum sunt : artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, în astmul bronșic în anumite condiții cât și alte boli inflamatorii.
  • Hipersecreția de corticoliberină de către hipotalamus – corticoliberina , prin sistemul port hipotalamo-hipofizar, ajunge la nivelul adenohipofizei și stimulează secreția hormonului ACTH, de aici, secreția hormonilor corticosuprarenalieni.
  • Adenoma sau carcinoma suprarenalelor
  • Alte cauze : intoxicațiile, traumatismele craniocerebrale, neuroinfecțiile etc.

 

 

Simptome – sindromul Cushing

Expunerea îndelungată la nivelul crescut de cortizol duce la multiple semne clinice și simptome.

Caracteristicile clinice ale sindromul Cushing :

  • Obezitatea centripetă
  • Față de lună plină – depunerea țesutului adipos la nivelul feței
  • Ceafă de bizon – depunerea țesutului adipos în spate – superior
  • Hirsutism – evidențiat în special la femei și se caracterizează prin apariția firelor de păr groase, închise la culoare, ondulate, în locuri specific bărbaților,
  • Pletoră
  • Striuri roșu – violete – pe pielea abdomenului, coapsei, sânilor, brațelor.
  • Echimoze, pelea fragilă.
  • Atrofia mușchilor proximali
  • Osteoporoză
  • Menstruații iregulate
  • Acnee
  • Depresie , labilitate psihoemoțională, anxietate, idei suicidale, paranoie.
  • Deficit neurocognitiv
  • Intoleranță la glucoză, diabet zaharat.

Diagnostic sindromul Cushing

Diagnosticul se stabilește în baza examenului clinic, examenelor de laborator și paraclinici.

Stabilirea diagnosticului începe cu excluderea cauzei exogene dacă pacientul a utilizat o perioadă îndelungată corticosteroizi  . Dacă pacientul nu a administrat glucorticoizi  este necesar stabilirea hipercorticismului endogen.

Analiza sângelui și urinei.

Este necesar determinarea nivelului de cortizol . Pentru aceasta se colectează urina timp de 24 de ore și respectiv determinarea nivelului de cortizol liber urinar.

Testul salivar

Nivelul de cortizol crește dimineața și scade pe parcursul zile. Astfel că seara târziu este un nivel scăzut al cortizolului. Colectarea salivei seara tîrziu va determina nivelul cortizolului în salivă care este în cantități mari la persoanele cu sindrom Cushing. Valoarea normală a cortizolului în salivă este 4,3 nmol/L,  iar la pacienții cu sindromul Cushing volorile depășesc 8,6 nmol/L.

Testul cu dexametazonă

Textul cu dexametazonă presupune administrarea 1mg de dexametazonă peste 24 de ore sau 2 mg – peste 48 de ore. Dexametazonul se administrează între orele 2300 și 0000 , iar colectarea sângelui pentru determinarea nivelului de cortizol se efectuează dimineața între orele 800 și 900 . Nivelul mare de cortizol la colectare presupune prezența sindromului Cushing.

 

După stabilirea hiprecortizolemie urmează determinarea cauzei . Creșterea nivelului de cortizol poate fi dependentă de ACTH în cazul unui adenom al glandei hipofizare sau altă tumoare ectopică, cât și independentă de ACTH cum ar fi o tumoare a corticosuprarenalei.

Diferențierea se efectuează prin determinarea nivelului de ACTH în sânge. Nivelul crescut de ACTH și hipercortizolemia denotă o cauză dependentă de ACTH, iar nivelul scăzut – exclude această cauză. Valorile ACTH de > 20 pg/ml denotă o cauză ACTH dependentă, iar valorile mai mici de 10 pg/ml  – ACTH independentă.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) sau tomografia computerizată (CT) sunt necesare pentru a determina prezența unei tumori la nivelul hipofizei sau glandelor suprarenale.

 

Prelevarea sângelui din sinusul petros.

Prin intermediul unei sonde introduse la nivelul venei femurale la coapsă  se ajunge la nivelul sinusului petros unde se prelevează o probă de sânge pentru a determina nivelul de ACTH .  În același timp se colectează sânge din o venă periferică ( la nivelul antibrațului) și rezultatele se compară. Dacă în proba colectată la nivelul sinusului petros nivelul de ACTH este mai mare atunci problema este la nivelul hipofizei, iar dacă rezultatele sunt similare în ambele probe , cauza hiperproducerii de ACTH este alta decât hipofiza. Pentru a reduce incidența rezultatelor fals negative se efectuează stimularea hipofizei cu corticoliberină (CRH). ACTH va crește în cazul microadenoamelor hipofizare și nu va crește în cazul secreției ectopice de ACTH cum este tumoarea carcinoidă.

Prezența unui adenom suprarenalian secretor de cortizol va fi sugerat de nivelul crescut de cortizol în sânge și nivel scăzut de dehidroepiandrosteron sulfat plasmatic  (DHEA) și 17 cetosteroizi urinari. Această diferențiere se datorează inhibiției prin feed-back negativ a secreției de ACTH de către cortizolul în exces. Asfel că nivelul scăzut de ACTH duce la involuția zonei reticulare a corticosuprarenalei, responsabilă de sinteza hormonilor androgeni.

 

Sindromul Cushing necesită a fi diferențiat de următoarele patologii ( Sindrom pseudocushingoid ) :

 

Tratament – sindromul Cushing

 

  • Reducerea utilizării corticosteroizilor. Pacienții care au dezvoltat sindromul Cushing în urma administrării îndelungate a corticosteroizilor trebuie să discute cu medicul curant în vederea reducerea nivelului de corticosteroizi, administrarea de preparate nonsteroidiene dacă acestea pot reduce simptomele.

Reducere administrării se efectuează doar la indicațiile medicului curant și sub supravegherea acestuia.

 

  • Tratamentul chirurgical. Depistarea unei tumori secretante de cortizol sau ACTH necesită a fi înlăturată. Microadenomul hipofizar se înlătură prin tehnici neurochirurgicale , abordul fiind prin nas , trans-sfenoidal. Tumorile corticosuprarenaliene sau cele localizate în pancreas sau plămâni ( tumori carcinoide) pot fi înlăturate prin operații clasice sau miniinvazive. Pacienții cu sindrom Cushing au un statut protrombotic din care cauză este necesară administrarea profilactică a anticoagulantelor.

 

  • Tratamentul medicamentos. Este aplicat atunci când tratamentul chirurgical este neeficace sau când acesta nu este posibil.

 

  1. Inhibitorii steroidogenezei – mitotan, ketoconazol, metyrapon, etomidat. Acțiunea acestora este direcționată către una sau mai multe nivele ale lanțului de sinteză a cortizolului la nivelul corticosuprarenale.

Reacțiile adverse sunt :

  •  Mitotan – efecte gastrointestinale și efect tertogenic– nu este medicament de prima linie
  •  Ketoconazol – efecte gastrointestinale, inhibă producerea de testosteron, disfuncție         hepatică.
  •  Metyrapon – efecte gastrointestinale, exacerbarea hipertensiunii, hirsutism.

 

  1. Inhibitorii secreției ACTH – pasireotid și cabergolin.  Se utilizează când tratamentul chirurgical al adenomului hipofizar nu este posibil și constă în inhibarea secreției de către hipofiză a hormonului ACTH.

 

  1. Antagonist al receptorului glucocorticoizilor. Mifepristonul nu scade concentrația cortizolului dar împiedică acțiunea acestuia, inclusiv creșterea nivelului de glucoză în sânge. Efectul său antiovulatoriu și de întrerupere a sarcinii împiedică utilizarea sa pentru femeile ce doresc să devină însărcinate.

 

  • Radioterapia . Poate fi utilizată ca terapie unică sau în combinație cu ablația chirurgicală. Risc pentru radioterapie este hipofuncția glandei hipofizare. Hipofuncția glandei hipofizare se întâlnește la 20-40 % din pacienți la 10 ani după aplicarea radioterapiei.

Complicații – sindromul Cushing

  • Osteoporoza cu creșterea riscului pentru fracturi ale oaselor
  • Hipertensiune arterial
  • Diabet zaharat tip 2
  • Infecții frecvente ( Pneumocystis carinii, aspergiloza, candidoză, nocardioză, criptococoză etc.)
  • Pierderea masei musculare și a forței musculare.

 

 

Bibliografie

Fauci E. Braunwald K. J. Isselbacher J. D. Wilson J. B. Martin D. L. Kasper S. L. Hauser D. L. Longo. Harrison – Principiile medicinei interne. Ediția a XIV- a. Editura Teora. 2003

Rajesh Rajput. Cushing’s syndrome – An update in diagnosis and management. JIACM 2013; 14(3-4): 235-41

Russell R. Lonser, MD, Lynnette Nieman, MD  and Edward H. Oldfield, MD. Cushing’s disease: pathobiology, diagnosis, and management. J Neurosurg 126:404–417, 2017