Stadializarea și prognosticul în cancerului de sân

RMN Statie de lucru
RMN Statie de lucrus

Stadializarea | Clasificarea TNM | Testele genetice | Prognostic

Stadializarea în cancerul de sân

Stadializarea clinică în cancerul de sân precede chirurgia și poate fi utilizată ca termen prognostic.

Planificarea tratamentului  trebuie însă să aştepte rezultatele evaluării histopatologice postoperatorii sau post biopsie (stadializarea definitivă).

Examinarea histopatologică a cancerului mamar aduce informaţii despre:

Scanexpert - Centre de excelentă în imagistică
  • diagnosticul leziunii,
  • determinarea prognosticului bolii
  • evaluarea biologiei neoplasmului.

Testele genetice se realizează pentru evaluarea riscului de recidivă şi metastazare și pot înlocui histochimia având o mai mare acuratețe în determinarea HER2, KI67, receptori pentru estrogen (ER), receptori pentru progesteron (PR)

Imunohistochimia aduce informaţii utile cu privire la receptorii hormonali (estrogen, progesteron) şi la statusul genei HER2 (C-erb B2), ceea ce contribuie la optimizarea tratamentului dar are o rată mare de eșec în evaluarea HER.

Clasificarea TNM în cancerul de sân

Stadializarea TNM se referă la etapele evoluţiei bolii în funcţie de dimensiunea tumorii, invazia ganglionilor limfatici şi metastazele la distanţă.

Tumora primară (T):

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată

T0 – nu există dovezi care să indice prezenţa unei tumori primare

Tis – carcinom in situ (carcinom in situ (DCIS), carcinom lobular in situ (LCIS), boala Paget a mamelonului fără evidenţa tumorii primare)

T1 – tumoră cu diametrul maxim </=2 cm

  • T1 mic: <1 mm
  • T1a: 1-5 mm
  • T1b: 5-10 mm
  • T1c: 10-20 mm

T2 – tumoră cu diametrul maxim >2 cm şi </=5cm

T3 – tumoră cu diametrul maxim >5 cm

T4 – tumoră cu extensie directă la peretele toracic sau tegument (nu contează dimensiunile)

  • T4a: Extensie la peretele toracic
  • T4b: Edem/ulceraţie cutanată, sau noduli de permeaţie pe tegumentul mamar ipsilateral
  • T4c: T4a + T4b
  • T4d: Carcinom inflamator

Ganglionii limfatici (N):

Nx – invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluată

N0 – nu există invazie tumorală în ganglionii limfatici

N1 – metastaze in ganglionii axilari homolaterali mobili

N2 – metastaze în ganglionii axilari homolaterali ficşi, metastaze clinic aparente în ganglionii mamari interni homolaterali, în absenţa adenopatiilor axilare clinic aparente

  • N2a: ganglionii axilari sunt invadaţi şi fixaţi între ei sau de alte structuri
  • N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadaţi

N3 – metastaze în ganglionii subclaviculari homolaterali cu sau fără afectarea ganglionară axilară; sau în ganglionii mamari interni homolaterali clinic aparente, în prezenţa adenopatiilor axilare clinic aparente; sau metastaze în ganglionii supraclaviculari cu sau fără afectarea ganglionilor mamari interni

  • N3a: invazia ganglionilor subclaviculari
  • N3b: invazia ganglionilor mamari interni şi axilari
  • N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari

Metastazele (M):

  • Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată
  • M0 – nu există metastaze la distanţă
  • M1 – există metastaze la distanţă

Gradul histopatologic (G) poate avea 3 valori (1, 2, 3) şi se referă la cât de mult se diferenţiază materialul tisular tumoral de ţesutul de origine, gradul 3, cel mai slab diferenţiat, reprezentând un factor de prognostic negativ pentru evoluţia bolii.

Stadiile bolii, conform clasificării TNM, sunt:

  • Stadiul 0: Tis N0 M0
  • Stadiul I : T1 N0 M0
  • Stadiul IIA: T0-1 N1 M0
    • T2 N0 M0
  • Stadiul IIB: T2 N1 M0
    • T3 N0 M0
  • Stadiul IIIA: T0-3 N2 M0
    • T3 N1 M0
  • Stadiul IIIB: T4 N0-2 M0
  • Stadiul IIIC: Orice T N3 M0
  • Stadiul IV: Orice T Orice N M1

Clasificarea R (prezenţa sau absenţa tumorii reziduale după tratament)

  • Rx prezenţa tumorii reziduale nu poate fi evaluată
  • R0 fără tumoră reziduală
  • R1 tumoră reziduală microscopică
  • R2 tumoră reziduală macroscopică

 

Testele genetice pentru evaluarea riscului de recidivă şi metastazare

Au rol în predicția riscului de recurență și răspunsul la tratament!!

Testul MammaTyper test genomic bazat pe tehnica de biologie moleculara RT-qPCR : analizează activitatea  genelor ce sunt implicate în evoluţia cancerului mamar şi răspunsul acestuia la tratament . Aceasta metoda permite o analiza cantitativa a nivelului de expresie genica a genelor care codifica pentru cei 4 markeri (ERBB2 (HER2), ESR1 (ER) – estrogen, PGR (PR) – progesteron  si MKI67 – proteina KI67) esentiali pentru subtipizarea cancerului de san conform ghidurilor internationale.

 

Testul Oncotype DX este un test genomic care analizează activitatea a 21 de gene, apoi calculează un scor, reprezentat de un număr de la 0 la 100; cu cât este mai mare scorul, cu atât riscul de recidivă este mai mare.

Testul Mammostrat se bazează pe studiul a 5 gene şi este disponibil numai pentru cancerele cu receptori hormonali pozitivi.

Prosigna poate fi utilizat pentru estimarea riscului de metastază la distanţă, la 10 ani de la diagnosticarea unui cancer în stadiu puţin avansat, pozitiv la receptori hormonali şi cu până la 3 ganglioni pozitivi, după 5 ani de tratament hormonal la femeile în postmenopauză.

 

PROGNOSTIC

Factorii prognostici cu valoare recunoscută în Cancerul de sân sunt legați de rezultatul biopsiei :

  • Mărimea tumorii

− T < 1 cm prezintă un prognostic favorabil la pacientele cu N0

  • Numărul ganglionilor axilari pozitivi

cel mai puternic indicator prognostic

− disecţia ganglionară axilară trebuie să preleve ≥10 ganglioni pentru o evaluare adecvată

Exista  3 grupe prognostice:

  • fără ganglioni invadaţi (N0),
  • 1-3 ganglioni invadaţi,
  • ≥4 ganglioni invadaţi

 

  • Gradul de diferenţierea tisulară

− tumorile cu histologie slab diferenţiată şi grad nuclear crescut au prognostic nefavorabil

− sistemul cel mai des utilizat:

  • Scarff-Bloom-Richardson (SBR)
  • gradul nuclear Fisher
  • Statusul receptorilor estrogenici (RE) şi progesteronici (RP) – celulele tumorale pot prezenta receptori de estrogen si receptori de progesteron la suprafață sau în interior. Celulele care au un nivel înalt de receptori indică faptul cp sunt stimulate în multiplicare și creștere de aceștia.

Tumorile cu receptori estrogenici pozitivi (RE+)  şi progesteronici pozitivi (RP+) prezintă un prognostic mai bun decât cele cu cu RE- si RP-.

  • Tipul histologic

Există 4 categorii de prognostic:

excelent (cu > 80% supravieţuire la 10 ani): carcinoamele tubulare, cribriform invaziv, mucinos şi carcinoamele tubulo-lobulare

  • carcinoamele mucinoase (coloide), medulare şi tubulare cu dimensiunea maximă a tumorii este < 3 cm prezintă un prognostic favorabil

bun (cu 60-80% supravieţuire la 10 ani):

  • carcinoamele tubulare mixte
  • carcinom ductal mixt
  • carcinoamele lobulare alveolare

mediu (50-60% supravieţuire la 10 ani) include:

  • carcinomul lobular clasic,
  • carcinom invaziv papilar,
  • carcinomul medular şi carcinomul medular atipic

nefavorabil (50% supravieţuire la 10 ani):

  • carcinomul ductal invaziv (NOS),
  • carcinom ductal mixt şi lobular,
  • lobular mixt şi carcinomul lobular solid.

− carcinomul inflamator are prognosticul cel mai nefavorabil

 

  • Expresia HER2/neu – este o proteină de la suprafața celulelor implicată în creșterea și migrarea celulelor. Starea HER2 poate fi determinată prin mai multe teste de laborator:
  • imunohistochimie (IHC)
  • hibridizare fluorescentă in situ (FISH)
  • hibridizare cromogenică in situ (CISH)

Cancerul HER2 este pozitiv dacă rezultatul testului de imunohistochimie este 3+ sau testele FISH/CISH sunt pozitive. HER2 pozitiv este asociat cu un prognostic nefavorabil.

Important! Testele de mai sus (IHC) (FISH) (CISH) utilizate pentru definirea stării receptorilor de hormoni si a stării HER pot da rezultate incorecte.

  • Indexul de marcare al KI-67 – Ki67 este o proteină care se regăsește în nucleul celulelor care se divid. Analiza proporției de celule care se divid poate fi un indicator al creșterii tumorale. Tumorile cu nivel crescut de creștere au prognostic mai prost dar sunt mai sensibile la chimioterapie.
  • Expresia profilului genetic – Analiza semnăturii genetice exprimată de tumoare poate fi făcută cu ocazia biopsiei. Au rol în predicția riscului de recurență și răspunsul la tratament, având o acuratețe mai mare față de metodele de mai sus!

 

Bibliografie

  1. Blidaru A., Bordea C., Plesca M., Ianculescu V. Patologie mamara maligna, Curs de Chirurgie pentru studenţi anii IV şi V coordonator Prof. Dr. M. Beuran, Editura ILEX 2013; ISBN 978-973-7928-91-7.
  2. Bălănescu I., Blidaru Al. – Cancerul sânului. Tratat de Patologie Chirurgicală sub redacţia lui Angelescu N., Ed. Medicală, Bucureşti 2001; voi I-II, p: 1187-1206
  3. www.cancer.org
  4. www.breastcancer.org
  5. Ralph M. Wirtz1, Harri Sihto, Jorma Isola, Paivi Heikkila, Pirkko-Liisa Kellokumpu-Lehtinen, Paivi Auvinen, Taina Turpeenniemi-Hujanen, Sirkku Jyrkkio, Sotiris Lakis, Kornelia Schlombs, Mark Laible, Stefan Weber, Sebastian Eidt, Ugur Sahin, Heikki Joensuu, Biological subtyping of early breast cancer: a study comparing RT-qPCR with immunohistochemistry; Breast Cancer Res Treat; published online 24 may 2016.
  6. Mark Laible, Kornelia Schlombs, Katharina Kaiser, Elke Veltrup, Stefanie Herlein, Sotiris Lakis, Robert St&ouml;hr, Sebastian Eidt, Arndt Hartmann, Ralph M. Wirtz and Ugur Sahin; Technical validation of an RT-qPCR in vitro diagnostic test system for the determination of breast cancer molecular subtypes by quantification of ERBB2, ESR1, PGR and MKI67 mRNA levels from formalinfixed paraffin-embedded breast tumor specimens; BMC Cancer (2016) 16:398.