Tratamentul farmacologic al diabetului zaharat tip 2

131

Tratamentul farmacologic al diabetului zaharat tip 2 se adresează principalelor deficitiențe aparute in cadrul diabetului tip 2: insulinorezintenta, scăderea secreției de insulina, scăderea activității hormonilor intestinali incretinici. Astfel, sulfonilureicele si glinidele stimulează direct secreția de insulină , biguanidele si tiazolidindionele scad insulinorezistenta, alfaglucozidaza scade absorbția carbohidratilor, iar analogii de GLP 1 si inhibitorii de DPP 4 stimulează secreția de insulina indirect ( prin hormonii intestinali) și dependent de nivelul glicemiei.

1. Biguanidele;
2. Tiazolidindionele;
3. Inhibitorii de alfa glucozidaza
4. Sulfonilureicele si glinidele
5. Incretinele ( analogii de GLP 1 si Inhibitorii de DPP4)
6. Inhibitorii de SGLT2

1. Biguanidele
Principalii reprezentanti ai acestei clase sunt:
– Metforminul( denumire comerciala: Siofor, Meguan, Metfogamma) ;
– Buforminul( denumire comerciala Silubin) interzis in SUA;
– Fenforminul( retras din uz datorita reactiilor adverse frecvente);.
Metforminul a fost descoperit in 1920, este in prezent indicat in prima treapta a tratamentului farmacologic al Diabetului zaharat de tip 2, si pastrat ulterior in majoritatea schemelor de tratament pentru DZ tip 2. Acest medicament este principalul utilizat din aceasta clasa, actionand prin combaterea insulinorezistentei si ameliorarea sensibilitatii periferice la insulina. Datorita mecanismului de actiune riscul de hipoglicemie este minim. Metforminul actioneaza predominant de glicemia bazala pe care o scade cu aproximativ 50 mg/dl, si in termini de HbA 1 c: o scade medie de 1,5 %.Acest medicament este neutru pe greutatea corporala sau poate chiar sa contribuie la o usoara scadere ponderala. Doza optima recomandata de ghidurile de buna practica este de 2000-2500 mg/zi. Metforminul este utilizat in prezent si la persoanele cu prediabet, reusind sa previna aparitia cazurilor noi de diabet cu 31 %. Contraindicatii: insuficienta cardiaca severa clasa III/IV, Insuficienta renala ( RFG< 50 ml/min), retinopatie severa, ciroza/insuficienta hepatica( hepatopatiile fiind in prezent o contraindicatie din ce in ce mai combatuta).

2. Tiazolidindionele

Aceasta clasa terapeutică din ce in ce mai controversata astăzi, actionează prin scăderea insulinorezintenței periferice prin creșterea sensibilitătii periferice la insulina și prezervarea funcției celulelor beta pancreatice secretante de insulină.

Principalii reprezentanti ai acestei clase sunt :

– Pioglitazona( denumire comerciala Pioglitazona, Actos, Lispecip,Competact (combinative cu metformin);
– Rosiglitazona (Avandia – ENEA a scos din uz in Europa acest medicament din cauza cresterii riscului cardiovascular asociat cu utilizarea acestuia).

Aceasta clasa terapeutica amelioreaza sensibilitatea la insulina fiiind recomandata in cazul pacientilor care nu tolereaza metforminul, avand un risc minim de hipoglicemie.
Contraindicatiile tiazolidindione: ICC cls II/III NYHA, prezenta unui episod coronarian in antecedente, insuficienta hepatica, insuficienta renala. Aceasta clasa este asociat cu un risc additional crescut de fracture osoase, prin scaderea ratei de formare a oaselor.

Tiazolidindionele nu sunt neutre pe greutatea corporala, se inregistreaza o crestere de 1,5 kg in asociere cu tratamentul. Medicamentul poate scadea nivelul glicemiei bazale cu aproximativ 50 mg/dl, si HbA1c cu 1-2% .

3. Inhibitorii de alfa glucozidaza

Reprezentantii acestei clase:

– Acarboza( Glucobay) – principalul preparat utilizat in Romania;
– Miglitolul;
– Vogliboza.

Principalul mecanism de actiune al acestei clase este scaderea absorbtiei intestinale a glucozei, reducand astfel glicemia postprandiala( dupa mese); tulburari gastrointestinal( flatulenta, diaree, dureri abdominal) fiind principalele efecte adverse. Scade glicemia postprandiala cu pana la 40 mg/dl, si HbA1cu aproximativ 0.7%.

Contraindicat la cei cu afectiuni cronice gastrointestinale ( Boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragica, ), la cei cu insuficienta renala severa si insuficienta hepatica ( ciroza hepatica).

4. Sulfonilureicele si glinidele
Sulfonilureicele sunt probabil cele mai utilizate antidiabetice orale alaturi de Metformin, stimuland direct secretia de insulina din celulele beta pancreatice. Acestea scad atat glicemia bazala cat si pe cea postprandiala cu aproximativ 5-80 mg/dl, si scad HbA1c cu 1-2 %.
Se clasifica astfel:
• Generatia intai: Tolbutamid si Clorpropamid_ in prezent nu mai sunt utilizate.
• Generatia a doua: eficienta mare , efecte adverse reduse: Glibenclamid( Maninil); Gliclazid ( Diaprel), Glipizid( Glucotrol); Gluquidona( Glurenorm)
• Generatia a treia Glimepiride( Amaryl) cu eficienta similara cu generatia a doua dar care scad si insulinorezistenta.
Aceste medicamente scad glicemia prin cresterea secretiei de insulina si astfel tratamentul este asociat cu risc de hipoglicemie, dar si cu o usoara crestere ponderala.
Glinidele: au un mecanism de acțiune similar cu sulfonilureicele, dar o potenta mai mica; controleaza mai ales glicemiile postprandiale si au durata de actiune mult mai scurta. Ele au un risc de hipoglicemie mai mic decat sulfonilureicele. Se utilizeaza si acestea in treapta a doua de tratament asociate la metformin ; reduc HbA 1 c cu 0,8% si glicemia postprandiala cu 40 mg/dl.
Principalii reprezentanți :
– Repaglinida( Novonorm, Reneos);
– Nateglinida( nu este disponibil in Romania).
Atat sulfonilureicele cat si glinidele sunt contraindicate in insuficienta renala, hepatica.
5. Incretinele ( analogii de GLP 1 si Inhibitorii de DPP4)

Clasa terapeutica noua, dezvoltata in ultimii 10 ani poate fi impartita in :

• Analogi de GLP1: principalii reprezentanti Exenatida( Byetta si Bydureon); Liraglutida( Victoza- inca nu e disponibil in Romania)Aceste medicamente se administreaza injectabil sub cutanat, actionand prin stimularea secretiei de insulina depententa de glucoza,(scad glicemia postprandiala) astfel cu risc minim de hipoglicemie. Ele incetinesc evacuarea gastrica si cresc senzatia de satietate, tratamentul fiind neutru pe greutate, chiar mai mult pacientii scazand in greutate 3-4 kg. Ghidurile le recomada in asociere cu metformin, dar si cu sulfonilureice sau tiazolidindione. Principalele contraindicatii fiind reprezentate de insuficienta renala severa si istoric de pancreatita. Iar printre efectele adverse cel mai frecvent intalnit este greata, uneori varsaturi si diaree.Aceste medicamente scad glicemia cu 50-80 mg/dl, si HbA1c cu 1-2 %.
• Inhipitorii de DPP4: Sitagliptina( Januvia); Saxagliptina (Onglyza)- nu e disponibila prin Programul National de Diabet, Vildagliptina(Galvus ) nu e disponibila prin Programul National de Diabet. Mecanismul lor de actiune e de a inhiba enzima care inactiveaza incretinele endogene (hormoni intestinali care stimuleaza secretia glucozodependenta de insulina) dar au si efect de scadere a insulinorezistentei. Valorile glicemice sunt scazute cu 40 mg/dl, si HbA1c cu 0,8 %, cu un risc minim de hipoglicemie. Sunt indicate in asociere cu metformin , sulfonilureice si tiazolidindione. Contraindicatiiile pentru aceasta clasa sunt: sarcina si alaptarea, insuficienta renala severa, hipersensibilitate la produs. Efectele adverse: susceptibilitate crescuta la infectii de cai aeriene superioare , cefalee.

6. O alta clasa terapeutica recent introdusa, Inhibitorii de SGLT2 (reprezentati de dapagliflozin- Forxiga).