Tratamentul multimodal complet în cancerul de prostată

Tratamentul administrat bolnavilor cu cancer de prostata poate fi tratament medicamentos (conservator), administrat în primă linie cu scopul de a conserva funcția reproductive (în cazul bolnavilor tineri) sau tratament chirurgical în cazul lipsei de răspuns la tratamentul medicamentos sau în cazul dezvoltării hormonorezistenței.

Tratamentul specific se administrează după confirmarea diagnosticului de tumoră malignă prostatică prin examenul histologic. Metodele terapeutice utilizate sunt alese în funcție de anumiți factori:

• Stadiul de evoluție al bolii
• Gradul histologic al tumorii maligne
• Vârsta bolnavului
• Starea vasculară a organismului afectat.

Tratament conservator

Tratamentul conservator administrat bolnavilor cu cancer de prostată se referă la totalitatea modalităților terapeutice care pot fi administrate pentru întreruperea evoluției boli, realizarea unei castrații medicamentoase și remisiunea tumorală fără tratament chirurgical.

Metodele de tratament conservator administrate bolnavilor cu cancer de prostată sunt reprezentate de următoarele:

• Hormonoterapie
• Chimioterapie

Hormonoterapie

Hormonoterapia este utilă pentru realizarea castrației medicamentoase care presupune întreruperea secreției hormonale a testosteronului și a celorlalți hormoni androgeni. Dintre preparatele hormonale administrate bolnavilor cu cancer de prostată amintim:

• Aceștia acționează prin stimularea mecanismelor de feed-back hormonal localizate la nivelul sistemului hipofizo-gonadal. Estrogenii întrerup secreția de hormon foliculostimulant (FSH) și luteinizant (LH), inhibând astfel mecanismul de elaborare a testosteronului. Estrogenii utilizați în cancerul de prostată sunt următorii: Dietilstilbestrol (DES), administrat în doză de 3 mg în fiecare zi; Etinilestradiol, administrat în doză de 0,05 mg în fiecare zi sau Estradurin, administrat în doză de 80 sau 40 mg o dată în fiecare lună. Durata administrării de hormoni estrogeni este pentru toată viața.
• Analogii de LH-RH oferă de asemenea posibilitatea realizării unei castrații medicamentoase. În urma administrării acestor medicamente sinteza de testosteron este redusă la același nivel la care se poate realiza prin castrație chirurgicală.

Asemenea estrogenilor, analogii de LH-RH acționează prin scăderea secreției de hormon luteinizant ș i foliculostimulant, care determină implicit întreruperea secreției de testosteron. Produsele medicamentoase administrate bolnavilor cu cancer de prostată sunt următoarele: Buserelin, Dipherelin, Goserelin acetat și Leuprolid. Buserelinul se poate administra intranazal sau subcutanat. Goserelin acetat și Leuprolid se administrează pe cale parenterală sub formă injectabilă.

La prima administrare aceste medicamente pot determina creșterea secreției de testosteron prin creșterea secreției de hormon foliculostimulant și luteinizant. Din această cauză se recomandă administrarea cu o săptămână înainte de începerea acestui tratament, cât și o lună după începere un medicament antiandrogenic în asociere. Se utilizează Flutamidă în doză de 200-250 mg în fiecare zi.

Eficiența analogilor de LH-RH este asemănătoare dietilstilbestrolului, dar aceste medicamente nu prezintă reacțiile adverse cardiovasculare apărute în urma administrării DES.

• Antagoniștii de LH-RH sunt administrați bolnavilor cu cancer de prostată avansat loco-regional sau metastazat și acționează tot prin reducerea secreției de hormoni androgeni. Medicamentul utilizat este Degarelix.
• Anti-androgenii non-estrogenici sunt utilizați în cancerul de prostată avansat loco-regional sau metastazat. Inhibarea secreției de hormoni androgeni la nivelul glandei prostatice reprezintă cheia tratamentului antineoplazic de prostată. Aceste medicamente acționează prin inhibarea secreției de hormoni androgeni.

Pot fi descrise două tipuri de medicamente anti-estrogenice, în funcție de compoziția chimică: antiandrogeni steroidici și non-steroidici.

Antiandrogenii steroidici prezintă acțiune directă asupra glandei pituitare (hipofza) și acționează prin scăderea accentuată a nivelului de testosteron seric și de hormon luteinizant în organism, având drept consecință scăderea libidoului și apariția impotenței sexuale. Cel mai utilizat antiandrogenic steroidic este acetatul de cyproteron, cunoscut sub denumirea comercială de Androcur. Acesta se administrează în doză de 100 mg în fiecare zi. Printre efectele adverse apărute în cazul administrării îndelungate de Androcur sunt următoarele: afectarea hepatică, accidente trombotice, afectarea cutanată și creșterea exagerată a glicemiei. Administrarea îndelungată duce la pierderea eficacității medicamentoase.

Antiandrogenii non-steroidici prezintă un mecanism de acțiune care concură activitatea androgenilor și pot determna creșterea nivelului seric de testosteron. Cele mai utilizate sunt Finasteridul, administrat în doză de 5 mg în fiecare zi; Casodexul, administrat în doză de 150 mg în fiecare zi; Flutamida, administrată în doză de 250 mg în fiecare zi sau Nilutamidul, administrat în doză de 400 mg în fiecare zi. Flutamida acționează prin transformarea testosteronului în Estradiol, cu apariția secundară a ginecomastiei.

Terapia antiandrogenică s-a dovedit eficientă în cazul neoplasmului de prostată avansat loco-regional și este recomandată bolnavilor tineri la care este importantă conservarea funcției reproductive.

• Ketoconazolul este un drog cu acțiune antimicotică care administrat în doze mari acționează împotriva androgenilor de sinteză. Poate determina afectare hepatică sau suprarenaliană și din această cauză se recomandă asocierea lui cu hemisuccinatul de hidrocortizon.
• Extramustinul este un drog estrogenic și citotoxic utilizat în cazurile de cancer de prostată fără răspuns la tratamentul hormonal. Poate fi administrat postorhidectomie (îndepărtarea chirurgicală a testiculilor) cu eficiență recunoscută în rândul bolnavilor tineri cu metastaze osoase. Utilizarea Extramustinului în asocierea medcamentelor citostatice nu este eficientă. Medicamentul prezintă reacții adverse cardiovasculare severe.

Principalele efecte secundare ale hormonoterapiei sunt impotența sexuală, scăderea libidoului, osteoporoza și apariția unor manifestări clinice deloc plăcute precum: bufeuri de căldură, scăderea tonusului muscular cu apariția în timp a atrofiei musculare, ginecomastie, anemie, depresie, pierderea pilozității corporale.

Studiile efectuate în rândul bolnavilor diagnosticați cu cancer de prostată supuși tratamentului hormonal au demonstrat faptul că aproximativ 20% din cazurile de boală sunt rezistente la hormonoterapie încă de la prima administrare iar numeroase cazuri de boală sensibile la tratamentul hormonal după o perioadă lungă de administrarea pot deveni hormonorezistente. Au fost elaborate două teorii care explică acest fenomen:

• Prima teorie denumită teoria clonelor susține faptul că încă de la depistarea tumorii maligne prostatice există un număr redus de celule canceroase rezistente la terapia hormonală de la nivelul cărora se va dezvolta o întreagă masă celulară hormono-rezistentă.
• A doua teorie denumită teoria supleanței hormonale susține faptul că după realizarea castrației chirurgicale sau hormonale, glandele suprarenale determină creșterea nivelului de hormoni androgeni sub influența hormonului adenocorticotrop și luteinizant.

Chimioterapia

Chimioterapia este o altă metodă de tratament conservator administrat bolnavilor cu cancer de prostată. Aceasta este recomandată în cazurile de boală cu lipsă de răspuns la tratamentul hormonal. Medicamentele citostatice utilizate sunt Ciclofosfamida, în doză de 500 mg în fiecare zi; Estracytul, în doză de 500 mg în fiecare zi sau Docetaxelul. Durata administrării medicamentelor citostatice este de 5 zile. Cura chimioterapică se administrează de trei ori în fiecare an, la un interval de trei săptămâni. Nu au fost înregistrate rezultate de durată.

Radioterapia

Radioterapia poate fi utilizată ca tratament de primă linie în locul castrației chirurgicale pentru conservarea funcției reproductive în cazul bolnavilor cu cancer de prostată.

În cadrul neoplasmului de prostată pot fi descrise două tipuri de radioterapie: radioterapia externă și radioterapia internă (sau brachiterapia). Dintre acestea doar radioterapia externă (aplicarea radiațiilor ionizante la nivelul regiunii pelvine) face parte din tratamentul conservator al neoplaziei prostatice deoarece radioterapia internă presupune aplicarea radiațiilor ionizante direct asupra formațiunii tumorale în timpul actului chirurgical.

Printre efectele secundare apărute în urma administrării radioterapiei amintim: cistită radică, impotență sexuală, iritație rectală.

Tratamentul chirurgical al cancerului de prostată

Intervenția chirurgicală este recomandată bolnavilor diagnosticați cu cancer de prostată supuși castrației medicamentoase cu hormoni, medicamente citostatice sau radioterapie, fără răspuns la tratamentul administrat.

Pot fi descrise două tipuri de tratament chirurgical efectuat în cazul bolnavilor cu cancer de prostată:

• Tratamentul chirurgical radical care presupune îndepărtarea prostatei în totalitate pe cale chirugicală (prostatectomie) și este recomandat în cazurile de boală cu tumoare malignă localizată strict intraglandular, fără invadarea structurilor învecinate
• Orhidectomia este cunoscută și sub denumirea de castrație chirurgicală și reprezintă îndepărtarea chirurgicală a testiculilor. Intervenția se poate realiza în cazul lipsei de răspuns la castrația medicamentoasă (realizată prin hormonoterapie) sau în caz de contrandicație a bolnavului la prostatectomie. Orhidectomia este obligatoriu urmată de hormonoterapie.
• Limfadenectomia regională este o metodă chirurgicală de îndepărtare a grupelor de ganglioni limfatici invadați de către procesul tumoral și este efectuată în asocierea prostatectomiei în cancerul de prostată avansat loco-regional.
• Tratamentă chirurgical paliativ care presupune ameliorarea simptomatologiei clinice și îmbunătățirea calității vieții bolnavului prin îndepărtarea chirurgicală a unei porțiuni tumorale pentru diminuarea sindromului de compresiune existent la acel nivel. Tehnica utilizată este rezecția endoscopică a unui fragment tumoral. În caz de extindere a leziunilor canceroase la nivel ureteral se recomandă efectuarea unei nefrostomii unilaterale (asigurarea drenajului urinar spre exterior prin realizarea unei fistule renale), a unei uretero-cistoneostomii clasice (reimplantarea pe cale chirurgicală clasică a ureterului la nivelul vezicii urinare) sau montarea unei sonde Cook.

Cancerul de prostată aflat în stadii incipiente de evoluție poate beneficia de radioterapie radicală (tratament conservator), prostatectomie sau orhidectomie.

Cancerul de prostată avansat loco-regional beneficiază hormonoterapie sau radioterapie ca și tratament conservator iar în lipsa răspunsului la aceste metode terapeutice se recomandă tratament hormonal timp de trei luni urmat de prostatectomie totală însoțită de limfadenectomie regională (îndepărtarea chirurgicală a grupelor de ganglioni limfatici invadați de procesul tumoral).

În cazul neoplasmului de prostată metastazat, cu multiple metastaze în organele aflate la distanță de tumora primară (tumora malignă prostatică) se recomandă castrație medicamentoasă prin hormonoterapie. Medicamentele utilizate sunt antiandrogenii nonsteroidici reprezentați de Flutamidă sau Nilutamid. Hormonoterapia poate fi administrată în asocierea chimioterapiei, medicamentele citostatice administrate fiind Ciclofosfamida sau Estracytul.

În cazul neoplasmului de prostată metastazat, rezistent la hormonoterapie se recomandă administrarea urmatoarei combinații de medicamente citostatice, hormonale și imunoterapice: Epirubicină (citostatic) +Mitomicină C (citostatic) +Estramustin (hormonoterapic) +Liarozol (inhibitor de aromatază, hormonoterapic) + Suramin (inhibitor ai factorului de creștere, imunoterapic). Ameliorarea simptomatologiei clinice se poate realiza prin administrarea de Prednison. Ameliorarea durerilor osoase se poate realiza prin administrarea radioterapiei locale direct asupra leziunii dureroase sau prin administrare de Stronțiu 89 (administrat pe cale intravenoasă).

Bibliografie:

1. Manualul MERCK, Ediția a-XVIII-a, Editura All, București, 2014
2. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, HARRISON Manual de Medicină, Ediția a-XVIII-a, Editura All, București, 2016
3. Burghele, Patologie Chirurgicală vol.VI, Editura Medicală, București, 1972
4. Treating Prostate Cancer, link: https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/treating.html
5. Prostate cancer, link: http://www.nhs.uk/Conditions/Cancer-of-the-prostate/Pages/Treatment.aspx
6. Prostate cancer, link: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/prostate-cancer/diagnosis-treatment/treatment/txc-20318002