Tratamentul multimodal în cancerul de pancreas

82
Imagine 3D cu pancreas, stomac si duoden, tumora de coada de pancreas

Tratamentul administrat bolnavilor cu cancer de pancreas este tratamentul chirurgical, chimioterapia, radioterapia și imunoterapia. Aceste metode terapeutice pot fi administrate ca unic tratament sau în asociere în funcție de gradul de evoluție al bolii.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical poate fi recomandat atât tumorilor maligne pancreatice aflate în stadii incipiente de evoluție, cât și în cazul tumorilor avansate loco-regional cu multiple metastaze. În funcție de gradul de evoluție a bolii pot fi descrise două tipuri de tratament chirurgical:

  • Tratamentul chirurgical radical are scop curativ și este recomandat bolnavilor diagnosticați cu cancer de pancreas aflat în stadii incipiente și presupune îndepărtarea chirurgicală a tumorii maligne în totalitate. Procedeele chirurgical utilizate sunt următoarele:

-intervenția chirurgicală Whipple sau duodenopancreatectomia cefalică care presupune îndepărtarea chirurgicală a duodenului, a capului pancreatic, a limfaticelor și a vaselor de sânge prezente la nivelul lojei pancreatice.

-intervenția chirurgicală Fortner sau duodenopancreatectomia totală se caracterizează prin îndepărtarea chirurgicală în totalitate a duodenului, a pancreasului, a limfaticelor șin vaselor de sânge prezente în loja pancreatică. Intervenția chirurgicală este mai laborioasă decât precedenta și necesită transfuzare intensivă datorită pierderilor mari de sânge. Se practică în cazul leziunilor tumorale extinse pe toată suprafața pancreasului.

-limfadenectomia este o intervenție chirurgicală care presupune îndepărtarea pe cale chirurgicală a grupelor de ganglioni limfatici invadați de către procesul tumoral. Poate fi realizată în asocierea duodenopancreatectomiei în cazurile de cancer pancreatic cu metastaze ganglionare.

  • Tratamentul chirurgical paleativ este recomandat bolnavilordiagnosticați cu cancer de pancreas avansat loco-regional cu multiple metastaze aflate la distanță de tumora primară (tumora pancreatică). Această intervenție chirurgicală presupune realizarea unui bypass peritumoral. Acest procedeu reprezintă crearea unei punți vasculare pe lângă formațiunea tumorală care să permită trecerea fluxului sanguin prin devierea chirurgicală a unui vas de sânge ocolind zona obstruată și este recomandat în cazul tumorilor de dimensiuni cresucte care determină sindrom de compresiune locală cu întreruperea circulației la acel nivel. În general, intervenția chirurgicală paleativă se asociază tratamentului chimio- și radioterapic.

 

Tratament chimioterapic

În funcție de stadiul de evoluție a bolii pot fi descrise trei forme de tratament chimioterapic în cadrul neoplasmului de pancreas:

  • Chimioterapia neoadjuvantă este tratamentul chimioterapic administrat tumorilor maligne de pancreas de dimensiuni mai crescute dar care pot fi tratate curativ prin pancreatectomie radicală. Această formă de chimioterapia se administrează înaintea efectuării intervenței chirurgicale radicale și are drept scop reducerea în dimensiuni a tumorii maligne astfel încât să fie posibilă efectuarea unui tratament chirurgical curativ. Chimioterapia neoadjuvantă poate fi însoțită de radioterapie pentru obținerea unor rezultate satisfăcătoare într-un timp mai scurt.
  • Chimioterapia adjuvantă reprezintă ședințele de chimioterapie la care este supus un bolnav diagnosticat cu cancer de pancreas pentru care s-a intervenit chirurgical și are drept scop asigurarea controlului local al bolii și prevenirea apariției recidivelor tumorale. Asemenea chimioterapiei neoadjuvante și chimioterapia adjuvantă poate fi administrată în asocierea radioterapiei.
  • Chimioterapia paleativă este tratamentul chimioterapic administrat bolnavilor cu cancer de pancreas metastazat și are drept scop întreruperea extinderii leziunilor canceroase prin stoparea evoluției bolii cu ameliorarea secundară a simptomatologiei clinice și îmbunătățirea calității vieții bolnavului. Poate fi administrată în asocierea radioterapiei.

Dintre medicamentele citostatice administrate în cazul bolnavilor cu cancer de pancreas amintim: Gemcitabină, 5-Fluorouracil, Docetaxel. Medicamentele citostatice pot fi administrate sunt formă de monochimioterapie (un singur citostatic administrat pe toată durata curei) sau polichimioterapie (asocierea mai multor medicamente citostatice în timpul curei).

 

Tratament imunoterapic

În cadrul neoplasmului de pancreas imunoterapia este administrată în asocierea chimioterapiei deoarece utilizată ca unică metodă de tratament nu este eficientă. Dintre medicamentele imunoterapice administrate amintim anticorpii monoclonali umanizați (Bevacizumab, cunoscut sub denumirea comercială de Avastin și Cetuximab, cunoscut sub denumirea comercială de Erbitux) sau inhibtori tirozinkinazici (Erlotinib).

 

Tratament radioterapic

Radioterapia, asemenea chimioterapiei, poate fi utilizată preoperator (radioterapia neoadjuvantă), pentru diminuarea masei chirurgicale astfel încât să se poată realiza o intervenție chirurgicală curativă, postoperator (radioterapa adjuvantă) pentru prevenirea apariției recidivelor locale și asigurarea controlului local al bolii și radioterapia paleativă, de întrerupere a extinderii leziunilor canceroase având drept scop ameliorarea supraviețuirii bolnavului. Se recomandă ca radioterapia să fie administrată în asocierea chimioterapiei pentru obținerea precoce a remisiunii tumorale.

În cazul neoplasmului pancreatic, datorită simptomatologiei clinice pronunțate (durere locală, prurit, anemie și denutriție), pentru ameliorarea manifestărilor clinice se recomandă administrarea tratamentului simptomatic. Astfel:

  • Ameliorarea durerii locale se poate realiza prin administrarea de antialgice (în formele ușoare se poate administra Algocalmin, Piafen, Tramadol, Ketonal, iar în cazul durerilor severe se administrează Dihidrocodeină sau Morfină).
  • Îndepărtarea pruritului cutanat se poate realiza prin administrare de Metiltestosteron sau Colestiramină, aceasta din urmă în doză de 8-12 grame în fiecare zi, până la dispariția pruritului. Pruritul cutanat poate fi combătut și pe cale chirurgicală în cazul lipsei de răspuns la tratamentul medicamentos, realizându-se drenaj biliar pe cale chirurgicală, intervenție care poartă denumirea de coledocojejunostomie.
  • Corectarea denutriției se poate realiza prin administrarea de perfuzii cu albumină umană sau a soluțiilor de aminoacizi.
  • Corectarea anemiei se realizează prin administrarea de masă eritrocitară, sânge integral sau plasmă.

 

Bibliografie:

  1. Radu Păun, TRATAT DE MEDICINĂ INTERNĂ, Bolile Aparatului Digestiv partea a-II-a, Editura Medicală, București, 1986
  2. Manualul MERCK, Ediția a-XVIII-a, Editura All, București, 2014
  3. Dumnici Alexandru, PATOLOGIE CHIRURGICALĂ, Editura ”Vasile Goldiș” University Press, Arad, 2010
  4. Treating Pancreatic Cancer, link: https://www.cancer.org/cancer/pancreatic-cancer/treating.html
  5. Pancreatic Cancer Treatment & Management, link: http://emedicine.medscape.com/article/280605-treatment#showall
  6. Pancreatic Cancer Treatment (PDQ®)–Patient Version, link: https://www.cancer.gov/types/pancreatic/patient/pancreatic-treatment-pdq