Tromboflebita – cauze, simptome, diagnostic, tratament, complicații

146
Picior post interventie varice venoase
Picior post interventie varice venoase

Definiție Tromboflebita

Tromboflebita reprezită un proces de coagulare a sângelui la nivelul venelor profunde la care se adaugă o reacţie inflamatorie flebitică.

Cauze – tromboflebita
Factorii cauzali ai treoboflebitei se impart în două categorii :
Factori favorizanți
Factori determinanti

Din prima categorie fac parte :
Factorii exogeni – factorii meteorologici, stresul, alimentație cu exces de lipide, unele medicamente ( contraceptivele orale, vitamina K, diuretice – utilizarea îndelungată), traumatismele, operații, stări septice, infecții puerperale.
Factorii endogeni – vârsta inaintată , obezitatea, cardiomiopatii, hipoproteinemii, etc..

Categoria a doua este reprezentată de triada Virchow :
Leziunile endoteliale – apar în urma traumatismelor externe, cateterizării, operațiilor, compresiunii externe etc.
Staza venoasă – apare în cazul repausului prelungit la pat după traumatisme, operații sau în cazul invalidizării, scăderea activității de pompă a inimii, mușchilor gambieni, meteorismul, tulburări de ritm, hipovolemie etc..
Tulburările de coagulare (hipercoagulabiliatate) – apar în șoc traumatic, poliglobulii, deshidratare, meteorism abdominal prelungit, postpartum, în neoplazii ( prin dificit de antitrombina 3 , proteina S sau proteinei C) , sindrom nefrotic.

Cel mai des tromboza se produce la nivelul valvelor venelor gambiere și venelor pelviene. Trombul se extinde până ocupă tot lumenul vasului ulterior se extinde de-a lungul vasului pînă ajunge la bifurcație unde provoacă obstrucția ramurilor afluente. Procesul trombotic se extinde de la venele secundare la venele principale. Obstrucția venelor secundare se manifestă prin simptomatologie minoră și poate decurge favorabil. În cazul obstrucției venelor principale are loc creșterea presiunii distal de obstacol ceea ce duce la formarea edemelor gravitatea cărora este în corelație cu gradul trombozei venoase. În dependență de tipul venelor implicate în proces deosebim tromboflebita venelor superficiale și tromboflebita venelor profunde.

Simptome – Tromboflebita 

Tromboflebita venelor superficiale 

Edem – este cauzat de creșterea presiunii în venele distale locului de obstrucție ce duce la extravazarea plasmei. La presiunea cu degetele pe partea anterioară a gambei se evidențiaeză godeurile ( urme ale degetelor).
Durere – la palpare pe sectorul unde este troboflebita
Hiperemie – roșeață ce se evidențiază pe traectul venei superficiale, care se poate transforma într-un cordon dur și sensibil la palpare.
Febra – poate fi subfebrilitate ,dar uneori temperatura atinge valori de 38 C .

După câteva săptămâni semnele tromboflebitei disapar, are loc recanalizarea venelor și se menține hiperpigmentarea pielii pe traectul venelor implicate în proces.
Complicație a tromboflebitei superficiale poate fi tromboflebită septico – purulentă. În rezultat este posibil formarea abceselor subcutane, flegmonul extremităților și sepsis.

Tromboflebita venelor profunde 
Edem , creșterea temperaturii locale și eritemul piciorului afectat. Sensibilitate prezentă dealungul venei afectatre ce este palpată ca un cordon. Din cauza ca venele profunde sunt trombozate ( depinde de nivelul trombozei) returul venos este asigurat de venele superficiale , acestea devenind dilatate cât și colateralele acestora devin proeminente.
Semnele locale la nivelul musculaturii gambei și piciorului sunt : sensibilitate crescută la apăsarea plantei, durere în molet la dorsoflexia piciorului pe gambă.

La gonflarea manșetei tensiometrului situat la nivelul gambei apare durere când presiunea în manșetă este de aproximativ 60-80 mmHg. În normă durerea apare la o presiune de aproximativ 160 mmHg.

În unele cazuri hemoglobina fără oxigen din sângele venos ( venele cu stază) conferă un aspect cianotic membrului afectat acest fenomen este numit – phlegmasia cerulea dolens și apare în tromboza ilio-femurală foarte extinsă . Tegumentele sunt reci și albastre , iar pulsul arterial femural este redus. Edemul accentuat la nivelul membrelor ( edemul este cauzat de lichidul extravazat în spațiul intrstițial), poate crește o tensiune interstițială superioară celei de la nivelul capilarelor de perfuzie, ceea ce duce la paloare . Acest efect este numit phlegmasia alba dolens și apare în tromboza ilio-femurală

Diagnostic- Tromboflebita

Diagnosticul se bazează pe anamneza pacientului, examnul obiectiv, de laborator și paraclinic.
Din investigațiile paraclinice ce confirmă prezența obstrucției venoase se efectuează :
Doppler, Duplexdoppler, echodoppler – evidențiază fluxul sanguin la nivelul venelor și are o precizie mai mare când trombul se află la nivelul venelor proximale.
Pletismografie – determină modificările capacitanței venelor, care este diminuată în cazul obstrucțieie venoase.
Flebografie – are importanță la debutul bolii și permite diferențierea flebotrombozei de alte condiții ce pot provoca edem al membrelor inferioare ( limfostază, tumori ce compresează venele, etc.). Este contraindicată pentru pacienții cu insuficiență cardiovasculară acută, insuficiență respiratorie, insuficiență hepatică și renală, tiriotoxicoză, hipersensibilitatea la preparatele ce conțin iod, afecțiuni psihice în acutizare.
Fibrinogen marcat cu iod radioactiv
Rezonanța magnetică nucleară – este practicată la pacienții la care se suspectă tromboza venei cave inferioare sau superioare, a venelor pelviene.

Tratament – Tromboflebita

Tratamentul tromboflebitei are la bază următoarele obiective :
Stoparea extinderii inflamației ( flebitei)
Prevenirea apariției trombemboliei
Înlăturarea obstrucției prin tromboliză sau trombectomie
Combaterea stazei venoase

Tratamentul curativ este o combinație dintre tratamentul medicamentos si dacă este cazul tratamentul chirurgical.

Medicamentele utilizate sunt :

Anticoagulantele( heparina) – previn propagarea trombului. Heparina este administrată inițial în bolus ulterior în perfuzie. Ritmul de administrare a heparinei trebuie sa fie ajustat la valorile tromboplastinei parțial activate de aproximativ de 2 ori valorile control ale acesteia. Administrarea heparinei este pentru o perioadă de 7-10 zile. Warfarina sau acenocumarol se administrează pe o perioadă de minim 3 zile în asociere cu heparina. Ritmul de administrarea Warfarinei trebuie sa fie corelat cu timpul de protrombină la un INR de 2,0-3,0. În caz de supradozare cu hemoragie se administrează protamina sulfat sau vitamina K intravenos. Tromboflebita venelor gambei necesita compresia membrului , ridicarea acestuia cu 20 – 25 cm , utilizare de analgetice generale pînă se rezolvă edemul . După aceasta trebuie mobilizare ușoară a membrului și tratament cu heparină și dicumarinice până când timpul de protrombină este de 20-30%, ulterior se continuă tratamentul cu un preparat dicumarinic timp de 3-6 luni.

Trombolitice ( streptokinaza, urokinaza) – nu a fost dovedit că utilizarea fibrinoliticelor este superioară anticuagulantelor pentru prevenirea trombemboliilor, dar totuși aceasta poate accelera liza trombului, poate conserva valvele venelor și diminua posibilitatea apariției unui sindrom postflebitic. Contraindicații pentru administrarea tromboliticelor este vârsta peste 65 de ani – risc de hemoragie cerebrală, operații recente, ulcer, tumori, afecțiuni renale cu hemoragie.

Tratamentul chirurgical

Indicațiile tratamentului chirurgical :
Tromboflebita acută femurală și pelviană progresantă
Troboflebita purulentă a venelor profunde
Troboflebita venelor profunde cu dereglarea pronunțată a refluxului venos
Neeficiența tratamentului conservativ
Se efectuează trombolectomia cu ajutorul sondei Fogarty , în cazul venelor de calibru mare.

Complicații – Tromboflebita

Embolia pulmonara
Gangrena venoasă
Sindromul postflebitic
Ulcere de gambă
Celulite
Edeme

Embolia pulmonară – este cea mai gravă complicație. Trombul format în venele membrului se desprinde și circulă până la nivelul plămânilor. Manifestările clinice și consecințele acesteia depind de mărimea trombului și nivelul la care s-a oprit embolul. Dimensiunile trombilor pot fi de < 1mm (mici) , 2-3 mm (mijlocii ), 1 – 1.5 cm și mai mult  ( mari ). Simptomatic se manifestă prin faptul ca apare brusc cu anxietate accentuată, durere toracică retrosternală, cianoză, dispnee, tahicardie, cu evoluție spre șoc cardiogen sau deces în câteva minute ( emboli mari cu obturarea arterei pulmonare) . Embolii mici se manifestă prin jenă respiratorie și tuse cu spută sngvinolentă.
Diagnosticul se stabilește prin examen clinic și paraclinic ( electrocardiograma, radiografia toracelui, ecocardiografia, computer tomografia, rezonanța magnetică nucleară, gazimetria etc. )
Gangrena venoasă – apare la obstrucția extinsă a venelor și se manifestă prin edem masiv, rapid, cu apariția unor flictene sangvinolente, escare care lasă zone ulceroase la înlăturarea lor.
Sindrom postflebitic. Sunt 5 variante ale sindromului postflebitic :
Obstructiv. În unele cazuri are loc repermeabiliarea ( recanalizarea) venei obturate, altfel aceasta rămâne obturată.
Supleerea – dilatarea venelor colaterale pentru ocolirea obstacolului.
Restrictiv – sistemul venos își pierde complianța și respectic capacitatea de stocare a sângelui.
Cu reflux – datorită faptului că valvele devin nefuncționale are loc inversarea circulației sângelui.
Mixt.

Prevenire – Tromboflebita

Mobilizarea cât mai precoce în cazul pacienților după operații ( după indicațiile medicului ), în cazul aflării în poziție imobilzată perioade îndelungate de timp ( în autoturism, avion etc) efectuarea mișcărilor la fiecare oră cu picioarele pentru a evita staza. Modificarea stilului de viață cu evitarea fumatului și scăderea masei corporale pentru persoanele obeze sau supraponderale. Practicarea sportului este benefică pentru reducerea riscului de formarea trombilor.

Bibliografie
Nicolae ANGELESCU . TRATAT De PATOLOGIE CHIRURGICALĂ . EDITURA MEDICALA. Bucureşti, 2003.
S. Fauci E. Braunwald K. J. Isselbacher J. D. Wilson J. B. Martin D. L. Kasper S. L. Hauser D. L. Longo. Harrison – Principiile medicinei interne. Ediția a XIV- a. Editura Teora. 2003
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/deep-vein-thrombosis/symptoms-causes/syc-20352557