Tumori gastrice benigne – Ghid clinic M.S.

66
Tumori gastrice
Tumori gastrice

Tumori gastrice benigne – Ghid clinic Ministerul Sănătății

După potenţialul de invazie locală şi capacitatea de a metastaza se clasifică în:

– benigne

– maligne

Tumorile benigne, după origine se împart în:

  • epiteliale

– protruzive (polipi)

– plane

  •  nonepiteliale (submucoase)

 

Polipii pot fi:

adenom

– adenocarcinom (vezi tumorile maligne)

– carcinoid (vezi tumorile maligne)

– hamartom

Nonneoplazici (80-90% din totalul polipilor gastrici):

– cu origine în epiteliu (40% din tumorile benigne gastrice): hiperplazici, glandulochistici (ai glandelor fundice), polipi asociaţi sdr. Peutz-Jeghers (PJ), sdr. Cronkhite-Canada şi polipozei juvenile

– cu origine submucoasă: leiomiom, adenomiom, lipom, pancreas ectopic

 

Polipii mici sunt asimptomatici, fiind descoperiţi întâmplător, cu ocazia unei endoscopii sau a unui tranzit esogastroduodenal. Rar, mai ales cei de mari dimensiuni, se pot manifesta prin sângerare, anemie feriprivă, durere sau disconfort abdominal şi fenomene ocluzive.

 Adenomul gastric

Adenomul gastric poate fi protruziv (polip în 25-40% din cazuri) sau neprotruziv (plan, în 60-75% din cazuri). Se consideră protruziv atunci când, la examenul adenomatos reprezintă 5-10% din totalul polipilor gastrici. De obicei este univ, situat în antru, sesil, mai mic de 20 mm, şi are histologie viloasă, iar mucoasa înconjurătoare este frecvent atrofică. Are risc de transformare în adenocarcinom (10%), cu atât mai mare cu cât polipul adenomatos are:

– dimensiunea peste 20 mm

– histologia viloasă sau tubuloviloasă

– eroziuni sau ulceraţii la suprafaţă

Atitudine practică. Diagnosticul se face prin examen histologic. Şansa depistării adenoamelor plane (leziunile plane au importanţă mai mare în apariţia adenocarcinomului gastric decât a celui colonic) creşte dacă, în caz de suspiciune, se utilizează cromoendoscopia. Existenţa unui risc de evoluţie către adenocarcinom impune exereza adenoamelor. Biopsiile luate din adenom pot scăpa un focar de adenocarcinom coexistent, de aceea, duupă rezecţie, întreaga piesă trebuie analizată histologic. Utilizarea cromoendoscopiei, a ecoendoscopiei şi observarea lipsei de decolare a mucoasei după injectarea de ser fiziologic în submucoasă pot atrage atenţia asupra existenţei unui adenom transformat în adenocarcinom. Tehnicile endoscopice (polipectomia, mucosectomia) trebuie privilegiate, exereza chirurgicală fiind rezervată cazurilor inaccesibile rezecţiei endoscopice. Testarea pentru H. Pylori este indicată, căci eradicarea bacteriei reduc riscul de degenerare şi de recidivă după exereză. Se recomandă supravegherea endoscopică la 1 an şi apoi la fiecare 3 ani după rezecţie, întrucât riscul de cancer gastric este mai mare ca în populaţia martor.

Polipii hiperplazici reprezintă între 30-90% dintre polipii gastrici. Variază ca localizare şi număr. Frecvent au sub 20 mm. Nu au potenţial malign, dar în polipii mai mari de 5 mm pot coexista focare de adenom sau adenocarcinom. Frecvent se asociază cu gastrită antrală şi/sau fundică, atrofică sau neatrofică. Diagnosticul se face prin examenul histologic al fragmentului bioptic, recoltat în cursul endoscopiei.

Atitudinea practică. Polipii hiperplazici peste 5 mm vor fi rezecaţi endoscopic. În cazul coexistenţei gastritei fundice atrofice (leziune cu potenţial premalign) se va face doar dacă există gastrită fundică atrofică.

Polipii glandelor fundice (glandulochistici) sunt unici sau multipli (zeci-sute), localizaţi exclusiv la nivelul regiunii fundice, de dimensiuni infracentimetrice. Conţin glande fundice dilatate şi celule foveolare. Apar sporadic sau asociaţi sdr. PJ şi polipozei adenomatoase familiale (PAF). Prezenţa lor este invers legată de prezenţa H. pylori: tind să dispară când se produce infecţia. Diagnosticul este sugerat de aspectul endoscopic şi de tendinţa polipilor de a se detaşa atunci când sunt apucaţi cu pensa. Nu au potenţial malign.

Atitudine practică. Nu necesită exereză sau supraveghere. Se indică efectuarea unei colonoscopii pentru excluderea unui sdr. polipozic.

Mucocelul sau chistul intramucos se formează pirn obstrucţia glandelor secretoare de mucus. Nu au potenţial malign. Diagnosticul este histologic.

Atitudine practică. Puncţionare endoscopică şi prelevare de material pentru examenul histologic.

Polipii nonneoplazici cu origine submucoasă au uneori un aspect uşor de recunoscut endosocpic, dar alteori nu pot fi diferenţiaţi. Fiind situaţi profund, sunt greu accesibili bipsiei endoscopice standard. O contribuţie importantă la diagnostic îl joacă ecoendoscopia care poate preciza cărui strat al peretelui gastric aparţin, raporturile lor cu vasele sanguine şi permite ghidarea puncţiei aspirative cu ac fin, care asigură materialul pentru diagnosticul endoscopic.

Carcinoidul reprezintă (1-2%) din polipii gastrici. De obicei este unic, sesil, cu o ulceraţie/depresiune centrală, înconjurat de mucoasă de aspect normal. Este alcătuit din celule enterochromaffin-like. Când carcinoidele sunt multiple, proliferarea lor se poate datora unei hipergastrinemii de origine autoimună (gastrită fundică atrofică) sau tumorală (sdr. Zollinger-Ellison (ZE) sau MEN I). Rar sunt simptomatice, dar când dimensiunea lor depăşeşte 20 mm (cazul celor din ZE sau MEN I) pot da un sindrom carcinoid (atacuri de vasodilataţie facială, crampe abdominale, diaree motorie, bronhospasm) şi au un risc crescut de a metastaza în ficat. Diagnosticul este sugerat de clinică şi necesită confirmare histologică pe fragmentul obţinut prin biopsie endoscopică, prin puncţie aspirativă ghidată ecoendoscopic sau pe cale chirurgicală.

Atitudine practică. Bilanţ de extensie în profunzime (ecoendoscopie) şi la distanţă (ecoendoscopie, tomografie computerizată).  Când potenţialul malign al tumorii este apreciat ca fiind mic (carcinoid apărut în cadrul gastritei atrofice fundice, tumoră mai mică de 20 mm), dat fiind evoluţia lentă şi riscul redus de a influenţa speranţă de viaţă, se recomandă supraveghere endoscopică la pacienţii peste 70 de ani şi exereză endoscopică sau chirurgicală la cei mai tineri. Tumorile cu potenţial malign crescut sunt discutate în cadrul secţiunii de tumori maligne.

Polipii fibroinflamatori reprezintă 3% din polipii gastrici. De obicei sesili, situaţi în antru sau prepiloric, sunt acoperiţi de mucoasă normală sau erodată. Nu au potenţial malign dar pot provoca ocluzie când au dimensiuni mari.

Atitudine practică. Când au dimensiuni mari sau când sunt simptomatici se recomandă rezecţia lor, de obicei chirurgicală.

Leiomiomul este cea mai frecventă tumoră submucoasă din stomac. Are dimensiuni mici (< 10-20 mm) şi o depresiune/ulceraţie centrală. Este descoperit endoscopic întâmplător, fiind asimptomatic, dar uneori poate fi cauza unei hemoragii digestive importante. Ecoendoscopia poate fi utilă, uneori în a-l diferenţia de leiomiosarcom care are caractere maligne. Multe tumori mezenchimale considerate iniţial ca leiomioame (sau leiomiosarcoame) sunt reclasificate astăzi ca tumroi stromale (GIST) cu origine în celulele Cajal.

Atitudine practică: excizie chirurgicală atunci când este simptomatic.

Adenomiomul se prezintă ca un polip sesil de 10-20 mm, format din ţesut ductal pancreatic şi fibre musculare netede. Dacă nu conţine ţesut pancreatic se numeşte hamartom. Apare în polipoza juvenilă şi sdr. PJ.

Lipomul este o tumoră rară, uneori uşor de recunoscut datorită culorii gălbui, dimensiunilor mari şi consistenţei gelatinoase la atingerea cu pensa. Alteori numai ecoendoscopia şi puncţia aspirativă îl pot deosebi de GIST.

Atitudine practică: rezecţia chirurgicală este indicată pentru formaţiunile care produc simptomatologie sau pentru diagnostic.

Pancreasul ectopic este o formaţiune polipoidă sesilă, ombilicată central (uneori se poate observa şi un orificiu ductal), localizată mai frecvent în stomacul distal, pe marea curbură. Diagnosticul este histologic.

Atitudine practică. Tumorile asimptomatice nu necesită tratament. Numai excizia chirurgicală completă este adecvată în caz de hemoragie sau de obstrucţie pilorică.

Chistele de duplicare sunt leziuni congenitale care au un perete comun cu stomacul dar nu comunică cu lumenul. Se măresc ca urmare a acumulării de secreţii şi pot fenomene compresive pe lumenul digestiv. Diagnosticul se face prin ecoendoscopie.

Atitudine practică: puncţie ghidată ecoendoscopic sau excizie chirurgicală.

Tumorile gastrointestinale stromale (GIST): vezi secţiunea de tumori maligne.