ULCER GASTRIC ŞI DUODENAL – ALGORITM DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC Ghid clinic M.S.

74
Ulcerele gastrice si duodenale
Ulcerele gastrice si duodenale

[et_pb_section admin_label=”section”]
[et_pb_row admin_label=”row”]
[et_pb_column type=”4_4″]
[et_pb_text admin_label=”Text”]

ULCER GASTRIC ŞI DUODENAL – ALGORITM DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC

 Cadru nosologic

Boală ulceroasă cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune plurifactorială, cronică, cu perioade de acutizări, caracterizată prin prezenţa craterului ulceros.

Date epidemiologice

Prevalenţa ulcerului în decursul vieţii a fost estimată la 5-10%. În populaţia HP-pozitivă, prevalenţa ulcerului este de aprox. de 4-10 ori mai mare decât în populaţia HP- negativă, fiind estimată la 10-20 %.

Etiologie

  • Infecţia cu Helicobacter pylori

Ulcer duodenal  – peste 90 % sunt HP pozitive

Ulcer gastric  – peste 70% sunt HP pozitive

  • AINS ( Antiinflamatoare nesteroidiene)
    • Reprezintă cauza cea mai fecventă de ulcer la pacienţii HP-negativi
    • Aproximativ 25% dintre pacienţii care consuma cronic AINS dezvoltă Ulcer duodenal sau Ulcer gastric
    • Corticosteroizii administraţi singular nu cresc riscul de Ulcer gastric
    • Asocierea corticosteroizi + AINS cresc riscul de Ulcer gastric
  • Status hipersecretor
    • Frecvenţa de 0,1-1 % din totalitatea ulcerelor
    • Gastrinomul (sindromul Zollinger- Ellison )
    • Neoplazia multiplă endocrină (MEN-I )
    • Hiperplazia antrală a celulelor G
    • Mastocitoza sistemică
    • Leucemia bazofilică
  • Ulcer de stres
    • Arsuri
    • Traumatisme cranio-cerebrale
    • Postchirurgicale
  • Boli asociate cu risc crescut de ulcer: ciroza hepatică, BPOC, transplant de organ
  • Cauze rare: radioterapie abdominală, chimioterapie, consum de cocaină

Diagnostic

Diagnosticul ulcerului este fundamentat pe următoarele metode :

  • Anamneza şi examenul clinic
  • Examenul radiologic
  • Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii

Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii (gastroscopia) reprezintă „standardul de aur”, fiind o metodă cu sensibilitate/specificitate superioară examenului radiologic.

Permite prelevare de endobiopsii şi teste rapide pentru detecţia infecţiei cu HP

 

ULCERUL REFRACTAR /RECIDIVANT

 

Ulcerele (Ulcer gastric, Ulcer duodenal ) sunt refractare atunci când vindecarea nu este evidentă după 8-12 săpt. de tratament .

 

Complicaţii

  • Hemoragia digestivă – cea mai frecventă, 15% dintre pacienţi
  • Perforaţia: prevalenţa – 7 %
  • Stenoza : prevalenţa – 2 %

 

Tratament

Obiective:

  • Dispariţia şi ameliorarea simptomatologiei
  • Prevenirea complicaţiilor
  • Profilaxia recidivelor

 

Posibilităţi terapeutice:

  • Medicamentoasă
  • Endoscopică – destinată complicaţiilor
  • Chirurgicală – în caz de ulcer refractar sau complicaţii

 

Tratamentul medicamentos cuprinde următoarele etape :

  • Terapia antisecretoare
  • Eradicarea infecţiei cu H. pylori
  • Tratamentul ulcerului indus de AINs
  • Tratamentul asociat sindromului Zollinger – Ellison

 

1.Terapia antisecretorie

Inhibiţia secreţiei acide joacă un rol decisiv în terapia ulcerului, indiferent de etiologia acestuia.

Scopul terapiei: accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase

 

Terapia de atac

Recomandările terapeutice actuale:

Clase medicamentoasae Doza Administrare Perioada
Inhibitorii pompei de protoni
  • Omeprazol
  • Pantoprazol
  • Esomeprazol
  • Lansoprazol
 

40 mg

40 mg

40 mg

30 mg

Optim: doză unică dimineaţa înainte de masă UD = 4 săpt

UG= 8 săpt.

Blocanti ai receptorilor H2
  • Ranitidina
  • Nizatidina
  • Famotidina
 

300 mg

400 mg

40 mg

Optim: doză unică seara UD = 4 săpt

UG= 8 săpt.

 

Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) reprezintă terapia de elecţie, optimă pentru terapia Ulcer duodenal şi Ulcer gastric, indiferent de etiologie

IPP determină cicatrizarea mai rapidă şi în proporţie mai mare a Ulcer uluigastric (cu 20 % la 4 săpt şi 40 % la 8 săpt ) comparativ cu antagoniştii receptorilor H2.

Rata de cicatrizare a Ulcerului duodenal la 4 săpt de terapie cu PPI este de 85-90 %.

 

Terapia de întreţinere

Recomandările terapeutice actuale:

Clase medicamentoasae Doza Administrare
Inhibitorii pompei de protoni
  • Omeprazol
  • Pantoprazol
  • Esomeprazol
  • Lansoprazol
 

20 mg

20 mg

20 mg

30 mg

Optim: doză unică dimineaţa înainte de masă
Blocanti ai receptorilor H2
  • Ranitidina
  • Nizatidina
  • Famotidina
 

150 mg

200 mg

20 mg

Optim: doză unică seara
Sucralfat 2-3X1 gr

 

Rolul terapiei de întreţinere în Ulcer duodenal şi Ulcer gastric a fost reconsiderat în ultimii ani deoarece în contextual eradicării eficiente a infecţiei cu HP, recidiva este rară.

 

2.Terapia de eradicare a infecţiei HP

Toţi pacienţii cu Ulcer duodenal sau Ulcer gastric la care s-a pus în evidenţă infecţia cu H. pylori trebuie supuşi terapiei de eradicare.

Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind terapia de eradicare a infecţiei cu HP prevede următorul regim terapeutic :

 

Tripla terapie ;

  • IPP (Omeprazol 2×20 mg, Pantoprazol 2×40 mg, Lansoprazol 2×30 mg, Esomeprazol 40mg)

asociat cu :

  • Amoxicilină 2×1 g/zi + Claritromicină 2×500 mg/zi
  • Metronidazol 2×500 mg /zi + Claritromicină 2×500 mg/zi

Durata: 7-10 zile

 

Cvadrupla terapie :

Citrat coloidal de bismut 4×120 mg /zi + Metronidazol 3×500 mg/zi + Tetraciclina 4×500 mg/zi + IPP

Este indicată în cazul eşecului triplei terapii

 

  1. Terapia ulcerului Indus de AINS
  • Terapie antisecretorie – preparate şi doze ca în terapia de atac a Ulcer duodenal şi Ulcer gastric
  • Întreruperea tratamentului cu AINS
  • Asocierea Misoprostol 3×200 mg/zi
  • Profilaxia; utilizarea agenţilor antiinflamatori selectivi anti-COX2

 

  1. Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger- Ellison
  • PPI în doze duble până la obţinerea inhibiţiei acide complete când se poate reduce doza cu 50%

Pacienţii trebuie evaluaţi la 6 luni cu ajustarea corespunzătoare a dozelor
[/et_pb_text]
[/et_pb_column]
[/et_pb_row]
[/et_pb_section]